患者何x，男，35岁，因“外伤后右膝关节疼痛半小时”于2019年11月1日急诊以“右膝胫骨平台骨折”入院。患者骑摩托车时与路边路牌相撞，右膝触地，伤后即感右膝关节疼痛，无意识障碍、恶心、呕吐等不适，于王氏骨科医院行X片检查后示：右胫骨平台骨折。转入我院治疗。入院后完善膝关节CT、MRI及下肢血管彩超检查。血管彩超检查未见明显异常，CT示：1.右侧胫骨上段粉碎性骨折，折线累及内、外侧胫骨平台及踝间嵴，外侧胫骨平台轻度塌陷，关节间隙增宽；伴右侧膝关节软组织明显肿胀，髌上囊区等较多量积液、积血。2.扫及右侧髌骨及股骨下段未见确切骨折征象。MRI示：1.右侧胫骨上段粉碎性骨折，折线累及踝间隆突、内外平台，伴外侧平台塌陷、骨折块分离错位。伴关节积液/脂液平形成，关节周围软组织肿胀明显。2.内外半月板变性（II°）。3.外侧副韧带疑不全性撕裂，内侧副韧带、前后交叉韧带信号未见明显异常。现与患者及家属沟通于2019年11月11日行右胫骨平台骨折切开复位、植骨内固定术。右膝关节X片（2019-11-13）示：骨折对位对线良好，无明显分离错位，骨折波及关节面，钢板、螺钉无断裂脱落，关节间隙无明显增宽变窄，关节关系未见异常。

康复评定

1.功能评定：疼痛采用VAS评分法，得分5分；右膝关节活动范围：屈曲约80°，伸直0°；肌力评定采用MMT评分法，右侧膝关节肌力3级。

2.结构评定：2019年11月13日右膝关节X片示骨折对位对线良好，无明显分离错位，骨折波及关节面，钢板、螺钉无断裂脱落，关节间隙无明显增宽变窄，关节关系未见异常。

3.活动评定：采用Barthel指数，得分50分。

4.参与评定：患者为建筑施工员，疾病对职业影响大，希望能从事原来工作，同时伤后无法正常社会交往。

康复诊断

1.功能障碍

感觉功能障碍：右膝关节疼痛。

运动功能障碍：右膝关节活动范围受限，肌力下降。

平衡功能障碍：目前不能站立。

心理功能：焦虑情绪。

2.结构异常 骨折对位对线良好，无明显分离错位，骨折波及关节面，钢板、螺钉无断裂脱落，关节间隙无明显增宽变窄。

3.活动受限 基础性日常生活活动需要部分帮助。

4.参与受限 职业受限：有；社会交往受限：有；休闲娱乐受限：有；生存质量下降：有。

康复目标

近期目标：消炎镇痛、消肿、恢复肌力，改善关节活动度，改善ADL能力，促进骨折愈合，预防并发症。

远期目标：改善参与能力、回归社会、防跌再次骨折，提高生活质量为主，康复宣教。

治疗方案

1.物理治疗：超声波疗法，每日一次；蜡疗每日一次，在关节松动术开始之前进行。

2.运动疗法：功率自行车，每日一次。

3.中医治疗：针灸治疗每日一次。

4.药物治疗：盐酸罂粟碱（注射）、伊诺肝素（注射）、头孢唑林（注射）、洛芬待因（口服）

出院评估

1.功能评定：疼痛采用VAS评分法，得分2分；右膝关节活动范围：屈曲约110°，伸直0°；肌力评定采用MMT评分法，右侧膝关节肌力4级。

2.活动评定：采用Barthel指数，得分80分。

3.平衡功能评定：站立平衡二级。

4.心理功能评定：无焦虑。