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二十年来，急性肾损伤（AKI）的流行病学、病理生理机制及干预策略研究取得了跨越式发展。2026年KDIGO AKI指南（征求意见稿）在2012版基础上进行了大幅更新，不仅重构了AKI定义与风险分层体系，也对AKI预防与治疗、药物及造影剂相关AKI、肾脏替代治疗（RRT）以及AKI随访管理提出了更符合现代医学理念的建议，反映出AKI诊疗可望“风险预测—精准干预—全程管理”的全新时代。2026新版指南最大的变化之一是AKI定义和分期的更新。长期以来，血清肌酐（SCr）作为功能诊断指标，因其明显滞后于早期肾小管损伤而备受诟病。近年来，以生物标志物升高为特征的亚临床AKI（subclinical AKI）概念逐渐获得国际认可。新版指南新增血Cystatin C作为等效功能诊断指标，首次将AKI定义从单纯“肾功能异常”扩展为“肾脏功能+结构异常”，同时在AKI分期中加入肾损伤标志物维度（B0代表标志物阴性，B1为阳性）。此外，新版指南根据AKI持续时间是否超过48小时，进一步划分短暂性AKI与持续AKI，对于评估患者短期及远期预后具有重要意义。更为重要的是，新版正式定义了急性肾脏病（AKD），建立起AKI→AKD连续谱概念，强调AKI并非孤立事件，而是可能持续进展为慢性肾脏病的重要节点。

在风险预测方面，AKI领域近年来同样取得重要突破。新版指南较2012版更加重视危重AKI的预测，首次建议在高风险患者中使用生物标志物识别中重度AKI风险，包括尿NGAL、尿[TIMP-2]×[IGFBP7]等，为临床早期实施肾保护策略赢得宝贵时间。与此同时，呋塞米应激试验（FST）、kinetic eGFR等功能性评估工具也首次被纳入指南框架，用于预测危重AKI及RRT需求。

在AKI防治方面，新版指南提出了一系列实用性建议。比如容量管理部分明确建议“用哪种液体”和“给多少液体”：推荐缓冲晶体液优于0.9%氯化钠；围手术期推荐适度“宽松”的液体策略，避免限制性补液导致肾低灌注。新版还建议高危外科患者采用基于KDIGO的多组分肾保护bundle，并更加重视血流动力学管理，提出平均动脉压（MAP）维持在65mmHg（1mmHg=0.133KPa）以上，同时强调目标值应个体化设定。利尿剂策略也是新版的重要变化之一：2026版指南明确提出，在无其他RRT指征时，容量过负荷患者应首选利尿剂而非直接超滤，并提供了利尿剂的剂量升级路径，反映出现AKI管理越来越重视容量负荷在心肾交互中的核心作用。此外，预防性注射氨基酸及远端缺血预适应（RIPC）等非药物肾保护策略也受到关注。近两年发表的RCT表明：术前24小时实施“晚期RIPC”可降低心脏手术后AKI发生风险；同样，在冠脉介入治疗前24小时实施“晚期RIPC”，也可减少高风险患者造影剂相关AKI（CA-AKI）的发生；这些证据为心血管外科及介入围术期非药物肾保护策略提供了新的临床依据。药物及肾毒素相关AKI是新版新增的重要章节，新版将“contrast-induced AKI（CI-AKI）”改为“contrast-associated AKI（CA-AKI）”，强调造影后AKI并不一定完全由造影剂本身导致，也可能与基础疾病、容量状态及血流动力学异常相关。CA-AKI的防治强调了风险分层、最低有效造影剂剂量以及围术期静脉补液的重要性。

RRT部分的更新则体现了危重AKI管理的成熟。RRT启动时机从过去“当代谢和液体管理需求超出肾脏能力时考虑RRT”的模糊表述，转变为：允许在非危及生命情况下延迟启动RRT（心脏相关等特定场景例外）。新版指南还首次提出具体的RRT停机建议，并强调CRRT每日、IRRT每次治疗前均需动态评估治疗剂量。更值得关注的是，新版首次提出RRT质量控制理念，提供了包括滤器寿命、非计划停机、不良反应等在内的10项关键质量绩效指标，标志着RRT已从单纯的“技术实施”迈向全面的“技术实施和质量管理体系”。近年来，笔者团队提出的“6P”RRT质量控制框架，也与新版指南倡导的方向高度契合。

此外，2026版指南新增AKI或AKD后的长期管理章节，强调AKI管理不应止步于住院阶段，而应长期延伸至CKD及心血管风险防控。对于AKI后肾功能未恢复、持续AKD、接受过RRT等高危患者，应建立分层随访路径，尽早开始或恢复RASi、SGLT2i、MRA等药物，并加强肾内科与相关专科的MDT协作，降低AKI复发、CKD进展及远期心血管事件风险。

总体而言，KDIGO 2026版AKI指南反映了AKI领域的重要范式变革：AKI诊疗正从基于SCr的滞后诊断，逐步迈向基于风险评分、生物标志物、动态评估及多学科协作的精准管理体系。未来，随着人工智能、多器官支持及精准医学的发展，肾脏科将进一步引领全新的AKI防治体系，为危重AKI患者筑牢生命防线。