糖皮质激素可以有效管理多种疾病，然而，长期大量使用糖皮质激素可能诱导骨质疏松，使患者容易发生骨折，此类疾病被称为糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）。

近日，期刊Hormones.发布的一篇文献综述详细探讨了GIOP的预防与管理，为合理化应用糖皮质激素提出了相关建议。

一、预防

GIOP与糖皮质激素对骨细胞系的直接作用相关。糖皮质激素主要作用于成骨细胞，抑制其增殖和分化，促进其凋亡，从而降低了骨形成。这一系列现象主要在长期使用糖皮质激素时才出现，那么有无方法可以帮助患者降低GIOP的发生风险呢？

专家认为可以从3个方面入手：①用药持续时间、剂量和给药途径；②监测临床特征；③及时评估。

1.用药持续时间、剂量和给药途径

①持续时间

骨丢失主要发生在2个阶段：第1个阶段为起始糖皮质激素的最初几个月至1年内；另一个阶段是持续用药10年以上。因此，在上述2个阶段，应使用FRAX工具评估患者的骨折风险。FRAX工具的官方链接：https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx。

②剂量

每日接受超过7.5mg的泼尼松会显著增加患者的骨折风险。然而，也有报道表明，即使每日泼尼松的剂量在2.5~7.5mg之间，且疗程＜30d，患者发生椎体和非椎体的骨折风险也高于未接受糖皮质激素治疗的患者。因此，专家建议，对于服用任何剂量，预计持续时间≥3个月，接受糖皮质激素治疗的患者，应接受骨折风险评估。

③给药途径

全身用药，如口服和静脉注射糖皮质激素，与骨折风险增加密切相关。而其他给药途径，如局部给药，则尚存争议。一些研究认为，即便是局部给药，若给药剂量过高，也能引起骨骼系统紊乱，导致骨折风险增加。

2.监测临床特征

GIOP的临床特征与绝经后骨质疏松症或其他原因引起的继发性骨质疏松症相似。由于骨小梁是主要受累部位，因此椎体骨折最常见，。通常而言，患者没有临床表现，常在X光或其他影像学检查时，意外发现患者的椎体骨折。然而，一些患者可能存在症状，即在弯腰、抬物或咳嗽后急性发作的背部疼痛。

3.及时评估

①病史和临床检查

长期（≥3个月）接受糖皮质激素口服治疗的患者被认为是GIOP的易感人群，应对此类患者进行及时评估，包括FRAX、注意给药剂量频率、持续时间和途径。应及时评估骨折的传统风险因素，建议患者调整可改变的风险因素，如吸烟、过量饮酒、缺乏体力活动和钙摄入不足。此外，也应考虑骨折的其他继发性因素。体格检查应包括体重、身高（身高下降≥4cm提示椎体骨折）以及评估背部疼痛、压痛和后凸畸形。

②双能X射线

双能X射线（DXA）是评估骨密度（BMD）的金标准。所有≥40岁，接受糖皮质激素口服治疗≥3个月的患者，应接受DXA筛查。

③FRAX

所有≥40岁，接受糖皮质激素口服治疗≥3个月的患者，应接受FRAX评分检查。如果患者涉及的糖皮质激素类型较为复杂，可选用FRAXplus进行评估。

④其他方法

椎体骨折评估（VFA）或常规X线伴BMD检查也可能识别未诊断的形态学椎体骨折。骨小梁评分（TBS）也可以作为一种间接反映骨微结构的指标，在评估GIOP方面或有独特优势。

二、治疗

GIOP的治疗有7种现行或潜在方法，分别为钙与维生素D、磷酸盐类药物、地舒单抗、选择性雌激素受体调节剂、甲状旁腺激素类似物和romosozumab。

1.钙与维生素D

糖皮质激素会增加尿钙排泄，减少肠道对钙离子的吸收，从而影响钙稳态。因此，强烈建议增加钙离子摄入量和维生素D，以确保血钙处于最佳水平。对于维生素D不足的患者，活性维生素D，25OHD应＞30ng/ml，或至少＞20ng/ml。值得注意的是，虽然补充钙与维生素D是必要的，但对于持续接受糖皮质激素治疗≥3个月的患者而言，单纯补充钙和维生素D不足以逆转骨量丢失和降低骨折发生的风险。

2.磷酸盐

ACR指南推荐口服双膦酸盐作为GIOP的一线治疗选择，其原因为成本较低而收益较高。临床试验提示，口服双膦酸盐，即阿仑膦酸盐（每周70mg）、利塞膦酸盐（每周35mg或每月连续2日75mg）和伊班膦酸盐（每月150mg），以及静脉注射唑来膦酸盐（每年5mg）均可治疗GIOP。

3.地舒单抗

一项研究提示，与利塞膦酸盐相比，地舒单抗可以使患者的BMD得到更大程度的增加，但是两种治疗组之间的骨折风险无显著差异。地舒单抗已在几个国家被批准用于治疗骨折风险高，并且正在开始或继续使用每日剂量≥7.5mg泼尼松的GIOP患者，前提是这些患者将继续接受至少6个月的治疗。

4.选择性雌激素受体调节剂

关于选择性雌激素受体调节剂，在GIOP患者中只有雷洛昔芬的数据。在一项随机对照试验中，与安慰剂相比，雷洛昔芬增加腰椎和股骨颈的BMD。安慰剂组发生了3例骨折，而雷洛昔芬组未发生骨折，但入组数较少，暂无法得出明确结论。

5.甲状旁腺激素类似物

由于骨形成障碍是糖皮质激素对骨骼健康产生负面影响的主要机制，因此，从病理生理学角度而言，骨代谢疗法似乎是最适合的选择。然而，考虑到费用问题，只能将其作为二线或三线治疗，只用于严重的骨骼疾病。一些研究发现，对于GIOP患者而言，特立帕肽的疗效优于阿仑磷酸盐或利塞膦酸盐。不过在高剂量（泼尼松＞15mg/d或等量）的糖皮质激素治疗下，特立帕肽的疗效会有所减弱。

6.Romosozumab

Romosozumab是一种单克隆抗体，是治疗重度GIOP患者的新选择。在2022年更新的ACR指南中，Romosozumab是接受大剂量糖皮质激素治疗，且年龄≥40岁成人的推荐治疗方案之一。

参考文献：Anastasilaki E, Paccou J, Gkastaris K, et al. Glucocorticoid-induced osteoporosis: an overview with focus on its prevention and management. Hormones (Athens). 2023 Dec;22(4):611-622.