引言：我国痛风“年轻化趋势”明显，男性高尿酸血症患病率高达24.5%，关注痛风的短期与长期治疗。

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近日，由中华医学会风湿病学分会专家制定的2023版《痛风诊疗规范》（下文称《规范》）于《中华内科杂志》发布，通讯作者为北京协和医院风湿免疫科赵岩教授。

《规范》结合领域最新进展，借鉴国内外诊治经验，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。特别强调对痛风应给予短期与长期治疗，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。

痛风“年轻化趋势”明显，男性高尿酸血症患病率高达24.5%！

高尿酸血症是痛风的病理生理基础，2018年我国慢性病及危险因素监测数据显示，我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%（男性为24.5%，女性为3.6%），其中青年男性（18~29岁）患病率达32.3%，呈显著年轻化趋势。

痛风性关节炎常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12小时左右达高峰，症状多于数天或2周内自行缓解。除关节损害，长期高尿酸血症亦可引起肾脏病变及心脑血管损害。痛风和高尿酸血症的治疗重在管理，维持血尿酸长程达标是痛风患者降尿酸治疗的主要原则之一。

生活方式改变：强调减肥、运动，远离酒类、高果糖浆、维生素C制剂……

痛风的治疗可分为非药物治疗和药物治疗，非药物治疗的总体原则是生活方式管理：

➤首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；

➤其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。

饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等量嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆（HFCS）的饮料亦会导致血尿酸升高，应限制饮用。无论疾病活动与否，不推荐痛风患者补充维生素C制剂，并且需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。

降尿酸治疗：以＜360μmol/L为目标，但不应低于180μmol/L

《规范》指出，当患者痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任意一项[年龄<40岁、血尿酸>480μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害（eGFR<90 ml/min）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全]应立即开始降尿酸治疗。

降尿酸治疗的目标？

➤痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持。

➤若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持。

➤因人体中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于180 μmol/L。

表1 降尿酸药物一览

何时开始降尿酸治疗？

因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。

如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

痛风的急性期治疗：卧床休息，抬高患肢，24小时内使用抗炎药

急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24小时内开始应用控制急性炎症的药物。

一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。

1.秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，1 h后增加0.5 mg，12 h后按照0.5 mg，1~3次/d。最宜在痛风急性发作12 h内开始用药，超过36 h效果明显下降。当eGFR为30~60 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/d；eGFR为15~30 ml/min时，秋水仙碱最大剂量每两天0.5 mg；eGFR<15 ml/min者或透析患者禁用。该药可能出现胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。

2.非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药亦可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常者应充分水化，并监测肾功能，eGFR<30 ml/min且未行透析者不宜使用。特异性COX-2抑制剂亦可能增加心血管事件发生风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表1 。

表1 常用非甾体抗炎药的用法和用量

3.糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴全身症状、或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、或肾功能不全者。一般推荐泼尼松0.5 mg/kg/d连续用药5~10 d停药，或用药2~5 d后逐渐减量，总疗程7~10 d，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道出血、骨质疏松等不良反应。

痛风如何预防？

降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5 mg，1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。

上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，亦可应用小剂量泼尼松（5~10 mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。目前有研究认为，采用小剂量起始、缓慢滴定的药物降尿酸方案，明显减少痛风发作，可代替药物预防治疗。

参考资料：徐东, 朱小霞, 邹和建,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221027-00796.