引言：时隔14年，《ADA专家共识：成人糖尿病高血糖危象管理》迎来更新！

2023年10月2-6日，全球糖尿病领域盛会——2023年第59届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）于德国汉堡隆重举行。本届大会汇集来自全球各地的专家、学者和医护人员，共同探讨前沿科学研究成果、临床实践经验和未来发展趋势。

会上，美国埃默里大学医学院Guillermo Umpierrez教授等为我们提前透露了新版《专家共识：成人糖尿病高血糖危象管理》的更新要点，内容涉及最严重的两种高血糖急性并发症——糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）的诊断和处理。据悉，该共识是对2009年ADA共识的更新，本次共识由EASD、ADA、AACE、DTS、JBDSIC联合批准。

Guillermo Umpierrez教授发表演讲

更新要点一：“DKA”诊断标准调整，高血糖临界值由“≥13.9 mmol/L”降至“≥11.1 mmol/L”

新版《共识》对DKA的诊断标准进行了修订，部分原因是由于钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在临床中的广泛使用带来的正常血糖酮症酸中毒发生率和识别率的不断增加。

➤高血糖临界值（Diabetes/hyperglycaemia）：高血糖临界值从之前的≥13.9 mmol/L降至≥11.1 mmol/L。如果患者有糖尿病病史，则无需考虑血糖切点。《共识》提示：大约10%的DKA发生在正常血糖或接近正常血糖的情况下。

➤酮症（Ketosis）：对DKA患者的酮症进行评估时，新版《共识》强烈建议使用β-羟基丁酸盐≥3.0 mmol/L（通过即时检测或在实验室测量血清水平）或尿酮（≥2+）作为诊断标准。

➤代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis）：代谢性酸中毒被定义为pH值<7.3和/或碳酸氢盐浓度<18 mmol/L，高于包括英国在内一些先前指南中的15 mmol/L。

➤阴离子间隙：阴离子间隙已从主要定义中删除，但当无法进行酮体检测时仍可采用。

➤DKA分级：与既往一样，新版《共识》将DKA按轻度、中度和重度对DKA进行分级，但首次对每个级别提出了护理建议。

表1 DKA分级（轻、中、重度）

更新要点二：“HHS”诊断标准调整，有效血清渗透压切点降低至“＞300mOsm/L”

新版《共识》对HHS的诊断标准同样进行了修订：

➤高血糖临界值：对于HHS≥33.3mmol/L的血糖临界值保持不变。

➤有效血清渗透压：考虑到脱水的影响，有效血清渗透压切点从>320 mOsm/L降低到>300 mOsm/L，并采用了血清总渗透压>320 mOsm/L的替代标准。

更新要点三：全新管理流程图——关键词“静脉输液”、“胰岛素”和“钾”

与2009版《共识》类似，新版《共识》包括DKA和HHS的详细管理流程图，包括静脉输液、胰岛素和钾的单独给药方案。

不同的是，碳酸氢盐已被去除，并在底部注明，只有当pH＜7.0时才应考虑使用。并且除非出现肌无力、呼吸衰竭和磷酸盐<1.0 mmol/l，否则不应给予磷酸盐。

图1 静脉输液、胰岛素和钾给药方案

在液体治疗方面，新版《共识》提供了更多关于使用晶体液治疗脱水的信息，并建议在血糖水平降至13.9mmol/L以下时，在静脉输液治疗中添加葡萄糖作为底物，以防止低血糖。对于血糖正常的DKA，建议同时加入葡萄糖和生理盐水。

新版《共识》第一次提出，皮下注射胰岛素可以治疗轻度DKA，但不能用于中度或重度DKA的治疗。有关HHS静脉注射胰岛素，新版《共识》给出两种建议方案：先给液后加低剂量固定速率胰岛素输注，或同时给液加胰岛素。

新版《共识》提供了由静脉注射到皮下注射胰岛素的详细推荐方案，但要根据临床判断来决定患者何时可以出院。有关SGLT2i的使用，在因高血糖危像住院期间，新版《共识》不建议开始或继续使用SGLT2i。

图2 由静脉注射到皮下注射胰岛素的推荐方案

DKA缓解标准：静脉pH≥7.3或碳酸氢盐>18 mmol/L，酮体<0.6 mmol/L，理想情况下葡萄糖<11.0 mmol/L。

HHS缓解标准：血清渗透压降至<300 mosm/kg，血糖<13.9 mmol/L，尿量>0.5ml/kg/h，认知状态改善。

更新要点四：有关“减轻并发症，预防复发”的新建议

与2009版《共识》类似，新版《共识》除外列出高血糖危象治疗期间的潜在并发症外，还为一些常见的并发症提供缓解策略。

➤低血糖：为预防低血糖，建议提高血糖监测频率，并在血糖降至13.9mmol/L以下时在静脉输液中添加葡萄糖。

➤低钾血症：约半数DKA和HHS患者会出现低钾血症，为预防低钾血症《共识》建议每4小时监测一次血钾，并在补液时补充钾。

➤急性肾损伤：约半数DKA和HHS患者会出现急性肾损伤，通常随着补液而消失，建议每日监测肾功能。

在美国患者中，出院后30天内DKA和/或HHS复发的比例高达22%。新版《共识》建议在患者出院后2-4周内进行密切随访（包括远程医疗），并对可能的原因进行评估。

*本文仅供参考，共识内容应以最终版为准。