导读：有关2型糖尿病成人患者的治疗用药的22项推荐意见。（点击“阅读原文”，获取2024版「ADA糖尿病诊疗标准」）。

2023年12月11日，2024版《ADA糖尿病诊疗标准》（STANDARDSOF MEDICAL CARE IN DIABETES——2024）于Diabetes Care期刊官网重磅发布。（下文称“2024版指南”）

自1989年以来，美国糖尿病协会(ADA) 按照“每年一更”的频率对该指南进行修订。总体来看，2024版指南纳入了更多的循证医学证据，在糖尿病管理方面更加强调“以人为本”、“个体化治疗”、“医患共同决策”，措辞方面更加具有“包容性”。本文分享新版指南对“2型糖尿病成人患者治疗用药”的相关推荐要点。

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22项推荐意见：有关2型糖尿病成人患者的治疗用药

➤9.8：2型糖尿病的降糖策略应考虑健康的生活方式行为、糖尿病自我管理教育和支持、避免治疗惰性和健康的社会决定因素。A

➤9.9：治疗药物的选择应以患者为中心并进行共同决策。考虑因素包括对心血管和肾脏合并症的影响、有效性、低血糖风险、对体重的影响、成本和可及性、不良反应风险、耐受性以及个人偏好。E

➤9.10：制定降糖治疗计划时，应将实现体重管理目标考虑在内。A

➤9.11：对于2型糖尿病成年患者，应使用能够提供足够有效性的药理学策略来实现和维持预期的治疗目标。A

➤9.12：对于血糖未达标的2型糖尿病患者，应更快速地进行治疗策略的调整（强化/去强化治疗）。A

➤9.13：应定期（每3-6个月）对治疗方案和患者用药依从性进行评估，并根据需要及新的影响因素进行调整。E

➤9.14：成人2型糖尿病患者在治疗开始时可以考虑早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间。A

➤9.15：对于无心血管和/或肾脏疾病的2型糖尿病成人患者，药物治疗应同时实现个体化血糖和体重目标。A

➤9.16：对于未达到个体化血糖目标的成人2型糖尿病患者，后续降糖药物的选择应考虑个体化血糖和体重目标以及其他代谢合并症的存在和低血糖风险。A

➤9.17：对于尚未实现个体化体重目标的2型糖尿病成年患者，建议采取额外的体重管理干预措施（例如，酌情加强生活方式改变，结构化体重管理计划，药物或代谢手术）。A

➤9.18：对于合并或伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭(HF)和/或慢性肾脏病(CKD)高风险的2型糖尿病成人患者，治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物[如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2）和/或胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）]，用于血糖管理和全面降低心血管风险。这一决策应独立于A1C，并考虑个体特异性因素。A

➤9.19：对于患有心衰（射血分数降低或保留）的2型糖尿病成人患者，建议使用SGLT2i进行血糖管理，预防HF住院事件。A

➤9.20：对于合并CKD的2型糖尿病成人患者（eGFR 20-60 mL/min/1.73m^2和/或出现白蛋白尿），建议使用SGLT2i来最大限度地减缓CKD进展、降低心血管事件和心衰住院风险。A

➤9.21在2型糖尿病合并晚期CKD (eGFR <30 mL/min / 1.73 m^2)的成人患者中，由于低血糖风险较低和心血管事件减少，首选GLP-1 RA用于血糖管理。B

➤9.22：2型糖尿病成年患者，如果有证据表明存在持续的分解代谢（如不明原因体重减轻）、存在高血糖症状，或当A1C水平（>10％）或血糖水平（≥16.7 mmol/L）非常高时，无论背景降糖方案或疾病阶段如何，应考虑应用胰岛素。E

➤9.23：如果患者需要接受注射治疗，相比于胰岛素，建议优先考虑GLP-1 RA或GIP/GLP-1双受体激动剂。A

➤9.24：如果使用胰岛素，建议与GLP-1 RA（包括GIP/GLP-1双受体激动剂）联合治疗，以提高2型糖尿病成年患者的血糖管理有效性，以及对体重和低血糖风险的有益影响。在新增或增加GLP-1 RA或GIP/GLP-1双受体激动剂剂量时，应重新评估胰岛素剂量。A

➤9.25：对于2型糖尿病成年患者，在开始胰岛素治疗（除非禁忌或不耐受）后，可以继续使用降糖药，以获得持续的血糖和代谢益处（即体重、心脏代谢或肾脏益处）。A

➤9.26：为了最大程度地降低2型糖尿病成人开始胰岛素治疗时低血糖的风险和治疗负担，建议重新评估低血糖风险较高的降糖药（即磺脲类和美格列奈类）的需求和/或剂量。A

➤9.27：临床医生应警惕的胰岛素过度治疗。下列情况可提示可能存在胰岛素用量过多。包括基础剂量超过0.5 U/kg/d、睡前与空腹或餐前与餐后血糖差别大、发生低血糖（有症状或无症状）和血糖高变异性。当怀疑出现胰岛素过度治疗时，应立即重新制定个体化治疗方案。E

➤9.28：常规评估可能阻碍糖尿病管理的经济障碍。临床医师、糖尿病治疗团队成员和社会医疗服务专业人员应在适当和可行的情况下进行合作，通过实施降低成本的策略来予以支持，改善患者获得循证治疗的机会。E

➤9.29：对于经济情况不佳的糖尿病成人患者，应综合考虑低血糖、体重增加、心血管和肾脏事件以及其他不良反应的风险范围，使用低成本药物进行血糖管理（即二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类和人胰岛素）。E

2024版ADA糖尿病诊疗标准：成人2型糖尿病的药物治疗路径

图1 降糖药物在2型糖尿病管理中的应用（CK医学基础上调整）

注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD，慢性肾病；CVD，心血管疾病；CVOTs，心血管结局试验；DPP-4i，二肽基肽酶4抑制剂；eGFR，估计肾小球滤过率；GLP-1-RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF，心力衰竭；SGLT2i，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；SU，磺脲类；T2D，2型糖尿病；TZD，噻唑烷二酮。

2024版ADA糖尿病诊疗标准：药物特征汇总

表1 药物特征和患者因素（CK医学基础上调整）

注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CV，心血管疾病；CVOT，心血管结局试验；DPP-4，二肽基肽酶4；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DKD，糖尿病肾病；eGFR，估计肾小球滤过率；GI，胃肠道；GLP-1 RAs，胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF，心力衰竭；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白2；SQ，皮下；T2D，2型糖尿病。*有关特定药物的剂量建议，请参阅制造商的处方信息。†FDA批准用于心血管疾病治疗。‡FDA批准用于心力衰竭适应症。§FDA批准用于慢性肾病适应证。

参考资料：American Diabetes Association Professional Practice Committee.9.Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024.Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S158–S178.https://doi.org/10.2337/dc24-S009

2024版「ADA糖尿病诊疗标准」