《中国肾脏移植临床诊疗指南》之28

儿童肾脏移植外科技术与外科并发症临床诊疗指南

中华医学会器官移植学分会

【摘要】儿童肾脏移植是终末期肾病患儿的最佳治疗手段。由于儿童肾脏移植的外科技术难度较大，移植肾动静脉血栓、输尿管狭窄或尿漏等外科并发症的风险较高，以往主要集中在国内少数几家移植中心开展。近年来，我国儿童肾脏移植例数逐年增加，开展单位也日益增多。鉴于儿童肾脏移植面临巨大的外科技术挑战及术后发生外科并发症的高风险，有必要制定针对儿童肾脏移植外科技术和外科并发症的指南以促进规范管理。为此，中华医学会器官移植学分会组织了儿童肾脏移植专家结合循证医学证据制定了本指南，以保障儿童肾脏移植的同质化开展。

【关键词】 儿童肾脏移植；外科技术；术后并发症；指南

Abstract  Pediatric kidney transplantation is the optimal treatment for children with end-stage renal disease (ESRD). Due to the technical challenges associated with pediatric kidney transplantation and the increased risk of surgical complications like arterial thrombosis and venous thrombosis, ureteral stenosis, or urinary leakage, pediatric kidney transplants were primarily performed at a limited number of transplant centers in China in the past. With the increasing number of pediatric kidney transplantation cases and new transplant centers, and considering the high technical complexity of pediatric kidney transplantation and the increased risk of perioperative surgical complications, it is crucial to formulate guidelines for surgical techniques and managing surgical complications in pediatric kidney transplantation, which will aid in the promotion of standardized management. Therefore, the Organ Transplantation Branch of the Chinese Medical Association organized experts in pediatric kidney transplantation to formulate this guideline based on evidence-based medicine to ensure the homogeneous development of pediatric kidney transplantation.

Keyword Pediatric kidney transplantation, Surgical technique, Surgical complications, Guidelines

 

肾脏移植是终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）儿童的首选肾脏替代治疗方式。2010年以前，我国儿童肾脏移植的供肾绝大部分来源于父母，尽管每年例数较少，也为我国儿童肾脏移植的发展积累了难得的经验。2010年以后，我国积极开展公民逝世后器官捐献工作，促使儿童逝世后的器官捐献逐年增多。同时，得益于“儿童供肾优先分配给儿童受者”的器官分配政策，我国的儿童肾脏移植发展迅速，目前年实施例数已仅次于美国，位居世界第二。儿童肾脏移植的外科技术和术后外科并发症与成人既有相同之处也有区别。目前，2009版《改善全球肾脏病预后组织临床实践指南：肾脏移植受者的诊治》和2021年欧洲泌尿外科协会制定的肾脏移植指南均不包含儿童肾脏移植外科及并发症的内容。为了促进我国儿童肾脏移植的快速同质化开展，结合国内各移植中心的儿童肾脏移植外科技术和术后外科并发症管理的经验，并参考国内外相关文献报道，我们制定了儿童肾脏移植外科技术与外科并发症的临床诊疗指南。

特别说明，本指南中的儿童年龄范围与《中华人民共和国未成年人保护法》中的规定一致，为未满18周岁。

本指南采用牛津证据为基础（Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM）的证据分级和推荐标准体系。牛津标准将证据和推荐划分为不同的等级。对于诊断和治疗策略的评估，大部分基于循证医学的证据。在牛津标准中，证据质量被分为五个等级，从1级（最高质量）到5级（最低质量）。这种分级考虑了研究设计的稳健性、结果的一致性和可靠性、以及其他可能影响证据质量的因素。

 

一、指南的形成与方法

本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guideline Registry Platform）上以中英双语注册（注册号：PREPARE-2023CN893），并发表了相应指南计划书。指南制订原则，制订机构，目标用户，适用人群，临床问题和结局指标的确定，证据的检索、评价与合成，证据质量分级，患者偏好与价值观调查，形成推荐意见，外审，指南发布与更新等方法学流程与细节详见计划书。

证据评价组按照人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行解构和检索，检索MEDLINE（PubMed）、Web of Science、The Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方知识数据服务平台和中国知网数据库（CNKI），纳入指南、共识、系统评价和 Meta 分析、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：“儿童肾脏移植”、“外科技术”、“外科并发症”、“泌尿系并发症”、“血管并发症”和“移植肾血管狭窄”等。英文文献的检索时间为1990年1月至2024年1月，中文文献的检索时间为 2000年1月至2024年1月，发表语言限定为中文或英文。

本指南采用牛津大学证据分级与推荐意见分级体系对推荐意见的支持证据体进行评级（表1）。

表 1 证据质量与推荐强度分级

推荐意见的形成：指南工作组基于证据评价提供的证据，结合我国儿童肾脏移植的具体实际，提出了符合我国儿童肾脏移植临床诊疗实践的推荐意见29条。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。

 

二、儿童肾脏移植外科技术

临床问题1：对于首次肾脏移植的儿童受者，供肾置入位置如何选择？

推荐意见1：建议右侧髂窝作为首次儿童肾脏移植受者的供肾置入位置（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

随着儿童肾脏移植外科技术和临床管理经验的累积，选择右侧髂窝作为首选供肾置入位置已被多数移植医师认可^[1-4]。右侧血管位置较浅，走形相对较直，有足够的操作空间完成血管和膀胱的吻合，而左侧常作为二次手术的供肾置入选择^[4]。

既往有右侧的腹膜透析管置入术、阑尾切除术及腹股沟斜疝修补术等手术史不影响右侧髂窝作为首选供肾置入位置^[5-7]。若术前评估存在右侧髂动脉/髂静脉狭窄或血栓形成等影响手术操作的因素，如既往右侧股静脉行血液透析管置入造成的髂外静脉段的血栓形成、狭窄或闭塞，或正在应用右侧股静脉置入的血液透析管行血液透析，或先天性髂动脉血管存在狭窄或闭塞等，则不建议选择右侧髂窝作为手术区域。

临床问题2：儿童肾脏移植经腹膜外途径或经腹腔途径的手术方式如何选择？

推荐意见2：建议移植外科医师在术前对儿童肾脏移植受者进行外科手术操作评估，单肾移植或体质量匹配的整块移植优先选择腹膜外途径的手术方式（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见3：在行同期原肾切除或需要较大的置肾空间时可选择经腹腔途径的手术方式（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

既往根据儿童肾脏移植受者的体重来选择经腹膜外途径和经腹腔途径的手术方式，大于30kg采用腹膜外途径的手术方式；小于10kg采取经腹腔途径的手术方式；体重10～30kg，则个体化选择手术方式^[8-9]。近些年来，随着显微外科器械的发展和移植外科医师显微吻合技术的提高，受者的年龄和体重以及选择亲属活体供肾已不在是儿童肾脏移植手术的障碍，越来越多的儿童移植中心选择腹膜外途径的手术方式^[10-17]。Yujiro Aoki等对经腹腔途径和腹膜外途径的手术方式进行比较，发现经腹腔途径的手术方式有更高的外科并发症^[3]。经腹膜外途径的手术方式较腹腔途径的手术方式的优势可总结为：更快恢复胃肠道功能；使出血、尿漏或淋巴漏限制在有限空间内，便于及时作出诊断；便于移植肾的彩色多普勒超声检查和移植肾活检穿刺操作；需要较短的输尿管即可完成与受者膀胱的吻合，这在输尿管长度较短或远端血供不良时更具有优势；移植肾没有潜在扭转的风险^[18]。小体重的儿童供肾给予大体重的儿童受者时，尽管体质量不匹配，腹膜外途径的手术方式常满足吻合需要。当需要较大的置肾空间（如成人供肾给予小体重的儿童受者）时，如果选择腹膜外途径的手术方式，则需要警惕术后发生移植肾间室综合征的风险^[8,18-19]。

在行同期原肾切除（如大量蛋白尿）或需要较大的置肾空间时，可选择经腹腔途径的手术方式^[8,20]。

临床问题3：儿童肾脏移植的血管吻合方式如何选择？

推荐意见4：经腹腔途径：供肾动脉可与受者的腹主动脉或髂总动脉行端侧吻合，供肾静脉可与受者的下腔静脉远心端或髂总静脉行端侧吻合（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见5：经腹膜外途径：供肾动脉可与受者的髂外动脉或髂总动脉端侧吻合，亦可与受者的髂内动脉端端吻合，供肾静脉与受者的髂外静脉或髂总静脉端侧吻合（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

既往国外的研究数据表明当患儿的体重超过30kg时，血管吻合方式和成人类似^[8]。小体重的患儿，尤其在体重＜15kg时，其供肾多数来自父母^[9]，常采用经腹腔途径，供肾动脉可与受者的腹主动脉或髂总动脉行端侧吻合，供肾静脉可与受者的下腔静脉远心端或髂总静脉行端侧吻合^[3,18,21]。与国外不同，我国儿童受者的供肾绝大部分来自于儿童，并且根据供受者年龄段较匹配的原则进行器官分配，因此体质量总体相对匹配。国内的儿童主要采用经腹膜外途径，供肾动脉与受者的髂外动脉或髂总动脉端侧吻合，亦可与受者的髂内动脉端端吻合，供肾静脉与受者的髂外静脉或髂总静脉端侧吻合^[3,22-28]；仅少数儿童肾脏移植受者选择经腹腔途径，其供肾动脉与受者的腹主动脉或髂总动脉行端侧吻合，供肾静脉可与受者的下腔静脉远心端或髂总静脉行端侧吻合。

当儿童供者体重不足5kg时，常采用行整块移植和经腹膜外途径的手术方式。整块供肾的腹主动脉和下腔静脉与受者的髂血管吻合方式与单肾经腹膜外途径类似^[29-30]。

临床问题4：儿童肾脏移植中，较短的供肾静脉如何处理？

推荐意见6：亲属活体肾脏移植中可采用供者生殖静脉或受者的大隐静脉延长较短的供肾静脉（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见7：遗体捐献供肾肾脏移植可采用供者腔静脉延长较短的供肾静脉（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

亲属活体供肾或遗体捐献供肾，较短的供肾静脉难以完成吻合，推荐延长后使用。供者的左肾经过修整后常可直接用于吻合，而供肾的右肾静脉往往较短，可通过供者的生殖静脉成形或受者的大隐静脉延长右肾静脉后吻合；遗体捐献供肾时，可使用腔静脉延长较短的供肾静脉^[31-36]。此外，国外亦有应用受者一侧颈内静脉和人工血管延长较短右肾静脉，但国内未见此类报道^[37-38]。亲属供者的性腺静脉成形方式需要根据性腺静脉的直径来决定。女性的性腺静脉常较粗，纵行剪开后直接成形延长即可满足吻合需要；男性的性腺静脉常较细，需要纵行剪开后螺旋成形延长才可满足吻合需要。较短的供肾静脉经过成形延长后不仅可以增加长度，亦可增加内径，减少静脉吻合难度和避免静脉出现狭窄。需要注意的是过长的供肾静脉因扭曲亦可造成移植肾静脉血栓^[39]。

临床问题5：儿童肾脏移植中，供肾动脉是否带腹主动脉瓣或腹主动脉袖进行吻合？

推荐意见8：建议供肾动脉带腹主动脉瓣或腹主动脉袖与受者的血管进行吻合（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

儿童供肾动脉内径纤细，尤其是婴幼儿供肾，无论单肾脏移植或整块移植，常采用带腹主动脉瓣或腹主动脉袖与受者的血管缝合^[40-41]。单肾脏移植时，若无动脉瓣进行血管吻合，术后早期可能增加动脉血栓形成的风险^[41]。受者的髂总动脉、髂外动脉或髂内血管可使用打孔器或剪刀纵行裁剪至匹配供肾动脉瓣的长度以便于血管吻合。若多支血管共瓣，带动脉瓣吻合也是简单可靠的动脉吻合方式^[42]。

临床问题6：儿童肾脏移植中，不共动脉瓣的供肾多支动脉如何处理？

推荐意见9：建议未共瓣的供肾多支动脉可在修肾工作台行血管重建；或根据受者的血管条件，与受者的髂外动脉、腹壁下动脉、髂内动脉及其分支分别吻合。（推荐强度C，证据等级4）

推荐意见说明：

不共瓣的多支血管可在修肾工作台进行血管重建以减少血管吻合难度，或术中根据受者的血管条件，可选择与受者的腹壁下动脉、髂外动脉、髂内动脉及其分支分别吻合^[43]。具体的吻合方式包括：两个直径相当的毗邻血管进行侧侧吻合成一个动脉开口，极支血管可端侧吻合至主干；若供肾修整工作台不能完成血管重建，术中可根据受者的血管条件，将极支血管与腹壁下动脉端端吻合，同时主干与髂血管端侧吻合，或分支血管分别与髂外动脉端侧吻合和髂内动脉端端吻合，或分支血管分别与髂内动脉分支端端吻合^[39,42,44]。血管吻合可采用间断吻合和/或连续吻合法，采用不可吸收血管线或吸收时间大于3个月的可吸收缝线缝合^[45]。

临床问题7：儿童肾脏移植中，移植肾动静脉血流开放前血压调节的原则是什么？

推荐意见10：术中需要根据供受者年龄调整移植肾动静脉开放前的血压，保证供肾有良好的灌注，同时防止器官高灌注损伤（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

外科医生和麻醉团队之间的沟通是儿童肾脏移植成功的关键因素之一。术中须注意患者的血流动力学变化，优化容量输注，维持足够的灌注压。成人肾脏或较大的儿童供肾开放后需要儿童受者较多的有效循环血容量才能维持移植肾脏的灌注压，或婴幼儿受者本身的有效循环血容量较少，移植肾的再灌注可导致儿童受者有效循环容量的快速损失^[46-47]，这些变化都可能导致术中出现难以纠正的低血压和移植肾灌注压力不足，继而引起急性肾小管坏死、移植肾功能恢复延迟或移植肾动脉血栓形成^[47-50]。因此，在再灌注前，手术医师需要预测这种显著的血流动力学变化。建议在手术前置入动脉导管和中心静脉管以便术中进行血流动力学和中心静脉压的实时监测。移植肾开放前动脉血压可维持在患儿对应年龄段收缩压高值，即P90～P95百分位收缩压，简化公式为男性100mmHg+2×年龄（岁），女性100mmHg+1.5×年龄（岁），来保证良好的器官灌注，同时也需要考虑供者年龄，防止器官高灌注损伤^[51-52]。足够的循环容量是维持血压的基础。液体的补充除晶体外，还可以补充适量的胶体（如白蛋白），必要时可补充血液制品以保证受者有足够的循环容量^[53]。在此基础上，如果仍不能达到目标血压，可以输注多巴胺、间羟胺等血管活性药物。术中血气检测也是必要的。动脉吻合时髂血管或主动脉会暂时夹闭，下肢因低灌注可导致乳酸积累，可出现代谢性酸中毒伴低血压，通过输注碳酸氢钠来纠正酸中毒可提高血管活性药物的反应性。

临床问题8：儿童肾脏移植中输尿管的置入如何选择？

推荐意见11：推荐使用“L-G”抗反流术式作为输尿管的首选置入术式（推荐强度A，证据等级1a）。

推荐意见说明：

供肾输尿管的重建是儿童肾脏移植中的重要步骤。目前，儿童肾脏移植应用的输尿管膀胱吻合方法同成人肾脏移植一样。常用的输尿管膀胱吻合方法包括Leadbetter-Politano（L-P）、LichGregoire（L-G）和Taguchi吻合法等。L-P吻合法需要两次膀胱切开。一个膀胱切口是为了在膀胱内进行吻合操作；另一个膀胱切口在输尿管膀胱吻合处，通过该切口可将供肾输尿管通过隧道拖入膀胱内，并在膀胱内将供肾输尿管和膀胱黏膜吻合。L-G吻合方法简述为在受者膀胱前外侧壁纵行切开膀胱肌层，分离长度约1.5～2cm，充分暴露膀胱黏膜，将合适长度的供肾输尿管远端纵行剪开0.5～1.0cm后与膀胱黏膜间断或连续缝合数针，再将输尿管埋于膀胱肌层中，间断缝合2～3针以形成具有抗反流机制的隧道。Taguchi吻合法是将供肾输尿管远端以“U”形单针与膀胱全层缝合，抗反流的隧道包埋方法与“L-G”法相同。一项关于三种吻合方法的荟萃分析显示三种吻合方法的输尿管狭窄发生率和输尿管膀胱反流发生率无统计学差异，但L-G吻合法的尿漏发生率明显低于L-P吻合法，且术后血尿发生率明显低于较L-P和Taguchi吻合法^[54]。此外，L-G吻合法可避免膀胱的二次切开，需要更短的输尿管长度即可完成吻合。

当供肾为双输尿管或整块移植时，两个输尿管的远端合并一个开口或分别与膀胱黏膜采用“L-G”方式吻合。

临床问题9：儿童肾脏移植中是否需要预防性应用输尿管支架管？

推荐意见12：建议预防性应用输尿管支架管以降低尿漏和输尿管狭窄的发生率（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见13：供肾输尿管远端严重狭窄时，建议切除输尿管狭窄段并置入输尿管支架管后吻合；肾盂输尿管连接处狭窄，根据狭窄程度可选择不应用输尿管支架管或采用肾盂与受者输尿管侧侧吻合，同时置入输尿管支架管。（推荐强度D，证据等级5）

推荐意见说明：

与成人类似，儿童肾脏移植术中输尿管膀胱吻合时是否使用输尿管支架管需要手术医师决定。输尿管支架管若有牵引线，可直接将输尿管支架管拔出，否则需要膀胱镜取出。一项基于成人数据的Cochrane系统评价证实输尿管膀胱吻合时置入支架管能够显著降低尿漏和输尿管狭窄的发生率，但泌尿系感染更常见^[55]。目前，多数儿童肾脏移植中心在术中置入输尿管支架管。2023年，欧洲儿科肾病学会的一项纳入欧洲32个国家73个儿童移植中心调查显示90%的移植外科医师或泌尿外科医师在儿童肾脏移植的输尿管和膀胱吻合中使用输尿管支架管，包括双J管（68%）、经皮输尿管支架（15%）、单J管（6%）或经尿道输尿管支架（2%）^[56]。2023年另一项纳入欧洲18个国家40个儿童移植中心针对移植外科医师的调查显示，90%的移植外科医师支持抗输尿管反流手术操作，85%移植外科医师采用L-G吻合法，93%的儿童肾脏移植中心常规使用输尿管支架^[57]。

输尿管狭窄的受者是否应用输尿管支架，需要在术中仔细评估后决定。供肾输尿管远端严重狭窄时，建议减掉输尿管狭窄段后吻合。肾盂输尿管连接处狭窄，根据狭窄程度可选择不应用输尿管支架管或采用肾盂与受者输尿管吻合。婴儿供肾的输尿管较纤细，常置入3F输尿管支架管。当3F输尿管支架管仍不能置入时，可通过纵行劈开输尿管末端，成“喇叭口”样与膀胱黏膜直接吻合。

输尿管支架管置入可增加术后泌尿系感染，目前可通过预防性应用磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶和早期拔除输尿管支架管以减少其发生率。术后预防耶氏肺孢子菌感染而服用的磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶可减少输尿管支架管的泌尿系感染风险，其泌尿系感染发病率与无输尿管支架管置入组相当^[55]。此外，一项基于成人和儿童数据的Cochrane系统评价支持术后早期拔除输尿管支架（<15天或住院期间拔除）可降低泌尿系感染的发生率^[58]。

 

三、儿童肾脏移植术后外科并发症

儿童肾脏移植的外科并发症可能使受者面临移植肾功能减退、移植肾失功甚至死亡的风险。因此，术后并发症的准确诊断和及时处理非常重要。

临床问题10：儿童肾脏移植术后，如何早期发现和处理移植肾周血肿？

推荐意见14：建议术后24h内至少做一次移植肾彩色多普勒超声；术后前3天每天检测血常规；监测移植肾切口局部症状变化；移植肾周可置入引流管，并在拔出引流管前动态监测引流量和引流液颜色变化；必要时可行CT或MRI辅助诊断以综合判断是否存在肾周血肿及程度。（推荐强度D，证据等级5）

推荐意见15：无症状性血肿无需特殊处理；有临床症状的血肿建议行穿刺引流术或外科手术以清除血肿。（推荐强度C，证据等级4）

推荐意见说明：

儿童肾脏移植术后血肿发生率为1.7%～8.3%^[59-60]，常发生在术后早期^[61-62]。建议术后24h内至少做一次移植肾彩色多普勒超声检查，并在术后前3天动态监测血常规变化，同时结合移植肾切口局部症状变化（如术区膨隆、疼痛）以及引流液的量和颜色变化来综合判断有无血肿形成^[63]。血肿的无创检测首选移植肾彩色多普勒超声，必要时行CT或MRI辅助诊断^[64]。小的无症状血肿无需特殊处理。较大的移植肾周血肿，可能局部压迫导致移植肾功能障碍，常伴明显的临床症状，包括切口膨隆、移植肾区疼痛和尿量减少等。此外，移植肾包膜下出血造成的血肿可压迫移植肾实质，导致移植肾灌注不足、移植肾功能减退甚至失功，因此早期诊断十分关键^[61,65]。对于有临床症状的血肿，需要经彩色多普勒超声或CT引导下行血肿穿刺引流术来解除对移植肾的压迫，也可外科手术清除血肿以挽救移植肾功能。血肿形成可能与术后抗凝治疗、凝血功能异常或血小板减少等因素相关，可通过血栓弹力图或凝血功能检验来评估出血风险。

临床问题11：儿童肾脏移植术后，如何早期发现和处理移植肾动脉血栓？

推荐意见16：术后1周内可连续监测24h尿量，当尿量突然减少或持续减少时，疑诊肾动脉血栓形成时，可行移植肾彩色多普勒超声检查辅助诊断（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见17：术后即刻的移植肾彩色多普勒超声检查显示移植肾动脉血栓形成时，可行移植肾探查；若术中可挽救移植肾，则取出动脉血栓，重新灌注后再次吻合；如不能挽救移植肾，则行移植肾切除。（推荐强度C，证据等级4）

推荐意见18：不能明确动脉血栓形成时间时，为了挽救移植肾功能，可行介入治疗（溶栓或取栓治疗）或抗凝治疗（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾动脉血栓是一种少见但严重的并发症。一项纳入23个研究包含1254例儿童肾脏移植的荟萃分析表明儿童肾脏移植术后动脉血栓的发生率为1.7%～5.0%，常发生在术后1周内^[59,61,66]。动脉血栓形成通常由供肾动脉纤细、外科吻合技术不佳、肾脏位置摆放造成动脉扭曲、术中钳夹或过度牵拉动脉引起的内膜撕裂、低血压、受者高凝状态以及术后其他并发症如淋巴囊肿或血肿压迫造成^[67-68]。临床表现为突然无尿或持续性尿量减少并伴随移植肾功能减退，常导致移植肾失功^[67]。

拟诊移植肾动脉血栓时，首选彩色多普勒超声检查，亦可采用核磁共振血管成像、超声介入或血管造影等进行诊断^[61,64]。动脉血栓形成时，彩色多普勒超声显示移植肾灌注不良或无灌注。此外，多支血管中较纤细的动脉在术后也可能形成血栓，造成移植肾节段梗死。移植肾动脉血栓形成时间对选择治疗方案非常关键。儿童肾脏移植受者返回至病房时出现不能解释的尿少或无尿，即刻在床旁行移植肾彩色多普勒超声检查，发现移植肾或移植肾节段灌注不良甚至无血流时，建议手术探查评估移植肾状态^[67]。尽管目前仅有成功的个案报道，但行移植肾探查来积极挽救移植肾功能仍有一定的临床意义^[69]。术中可根据移植肾的颜色、张力来判断移植肾的处理方式。若移植肾内未广泛形成血栓，则考虑清除动脉血栓，重新灌注后再次吻合；如不能挽救移植肾，则术中行移植肾切除。不能明确动脉血栓形成时间时，介入治疗（溶栓或取栓治疗）或仅用抗凝治疗可作为挽救移植肾功能的治疗手段，但成功率甚低^[70]。预防性应用抗凝药物可减少移植肾动脉血栓形成风险，但增加术后出血的风险，因此术后是否需要常规应用抗凝治疗目前仍未有明确的结论^[71]。

临床问题12：儿童肾脏移植术后，如何早期发现和处理肾静脉血栓？

推荐意见19：术后1周内可连续监测24h尿量，当尿量突然减少或持续减少时，疑诊移植肾静脉血栓时，建议行移植肾彩色多普勒超声检查（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见20：术后早期发现静脉血栓形成，可行移植肾探查；若术中可挽救移植肾，则取出静脉血栓，重新灌注后再次吻合；不能挽救移植肾，则行移植肾切除。（推荐强度C，证据等级4）

推荐意见21：不能明确静脉血栓形成时间时，为了挽救移植肾功能，可选择介入治疗（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾静脉血栓形成是一种术后早期严重的并发症，发生率约0～5.6%，常发生在术后1周内^[59,61]。原因包括外科吻合技术不佳、患者高凝状态、移植肾静脉过长而扭曲、低血压或者术后其他并发症如淋巴囊肿或血肿压迫^[64]。临床表现为移植肾区疼痛、肿胀和尿量减少^[61]。移植肾静脉血栓首选彩色多普勒超声检查，亦可采用核磁共振血管成像、超声介入或血管造影等进行诊断^[61,64]。移植肾彩色多普勒超声显示为移植肾静脉无血流、收缩期峰值降低或移植肾舒张期反向血流，常常伴移植肾体积增大。拟诊移植肾静脉血栓形成时，明确血栓形成的时间非常关键。一项回顾性研究表明术后3小时内发现静脉血栓形成，立即行移植肾探查，移植肾可通过取栓的方式得以挽救，重新灌注后可再次吻合；若移植肾静脉血栓形成超过3h，即使在术后24h内，常因为错过最佳的取栓时间而致使移植肾功能不可逆的丧失，需要将移植肾切除^[67]。不能明确静脉血栓形成时间时，介入治疗（溶栓或取栓治疗）或可作为挽救移植肾功能的治疗手段，但结果常不令人满意^[15]。

临床问题13：儿童肾脏移植术后，如何早期发现和处理移植肾动脉狭窄？

推荐意见22：排除急性排斥反应、泌尿系梗阻或感染后的不明原因的肌酐升高，伴或不伴药物难以控制的高血压，疑诊移植肾动脉狭窄时，建议首选彩色多普勒超声检查（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见23：建议应用数字减影血管造影、计算机断层扫描血管造影或磁共振血管成像明确移植肾动脉狭窄的位置、长度及程度（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见24：彩色多普勒超声筛查发现移植肾动脉峰值流速增快或移植肾动脉轻度狭窄（<50%），伴移植肾功能稳定，建议口服抗凝药物，并定期随访。术后早期诊断的移植肾动脉狭窄，伴移植肾功能减退，建议选择开放外科手术治疗；随访中发现的移植肾动脉狭窄，伴移植肾功能减退，建议行腔内血管成形术（PTA）；PTA多次治疗后移植肾动脉狭窄仍未得到改善时，建议选择支架植入术，但须仔细评估获益与风险。（推荐强度C，证据等级4）

推荐意见说明：

儿童肾脏移植术后移植肾动脉狭窄（transplant renal artery stenosis, TRAS）是影响移植肾功能的较严重并发症，发病率为1.6%～8.3%^[59,72]。国内一项纳入441例儿童肾脏移植的大样本报道儿童肾脏移植术后TRAS的总体发生率约为4.1%，动脉吻合口狭窄占32%，肾动脉主干狭窄占68%，而且确诊时移植肾动脉峰值流速≥300cm/s占88%^[73]。排除急性排斥反应、泌尿系梗阻或感染后的不明原因的肌酐升高，伴或不伴药物难以控制的高血压，可疑诊为TRAS^[68]。TRAS的筛查可首选彩色多普勒超声检查^[64]，确诊可通过数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）或磁共振血管成像检查，需要注意的是造影剂可影响移植肾功能，尤其对于移植肾功能不全的受者^[61]。确定狭窄程度对治疗方案的选择具有重要意义。移植肾彩色多普勒超声筛查发现的移植肾动脉流速增快或移植肾动脉轻度狭窄（<50%）伴移植肾功能稳定时，可口服抗凝药物，并定期随访。血管狭窄超过50%则有移植肾功能减退的风险^[74]。确诊TRAS的时机对治疗方案的选择亦非常重要。术后早期移植肾动脉狭窄常与外科吻合技术有关，且此时的移植肾与周围组织黏连并不严重，可顺利将移植肾与周围组织分离，因此可选择开放外科手术。随访中发现TRAS时，此时的移植肾常和周围组织黏连较重，分离组织时有出血甚至移植肾破裂的风险，并且儿童肾脏移植术后生长发育明显改善，儿童的供肾可在短期生长为成人肾脏大小，血管管径也会增加，可明显改善或者缓解肾动脉狭窄的程度，因此，随访中发现的TRAS可选择行腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）治疗^[73,75]。PTA多次治疗后移植肾动脉狭窄仍未得到改善时，可选择支架植入术，但须仔细评估获益与风险。对于PTA和支架置入均无法处理的移植肾动脉狭窄（多支动脉中的细支动脉或近肾门的动脉狭窄），则需口服抗凝药物维持治疗，并注意定期监测凝血功能。

临床问题14：儿童肾脏移植术后，如何早期发现和处理移植肾输尿管狭窄？

推荐意见25：彩色多普勒超声发现移植肾集合系统扩张时需考虑移植肾输尿管狭窄，建议顺行尿路造影或计算机断层尿路造影/磁共振泌尿系水成像作为明确输尿管狭窄部位、长度和程度的检查方法（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见26：轻度移植肾输尿管狭窄而无移植肾功能减退时建议定期随访；若引起移植肾功能减退，建议选内镜治疗或外科手术修复；内镜治疗或外科手术修复均失败时，建议行经皮肾穿刺造瘘术长期维持。（推荐强度C，证据等级4）

推荐意见说明：

儿童肾脏移植术后输尿管狭窄是常见的泌尿系并发症之一，发生率为2%～12.5%^[59]，且狭窄部位和长度并不固定^[76]。移植肾功能稳定时建议定期随访；肾功能受损时，建议尽早予以治疗^[76]。输尿管早期狭窄（<3个月）通常是由手术技术或输尿管血供受损造成输尿管坏死引起的；输尿管晚期狭窄（>3个月）可由缺血造成输尿管节段纤维化、输尿管感染（BK病毒感染）或排斥反应引起^[14]。治疗方案主要取决于术后时间、狭窄的解剖结构及患者的移植肾功能状态。顺行尿路造影或计算机断层尿路造影(computed tomography urography, CTU)或磁共振泌尿系水成像（MR urography, MRU）可作为输尿管狭窄长度及程度的首选方法。成人的肾脏移植指南推荐<3cm长的狭窄段可通过内窥镜下经皮球囊扩张或顺行输尿管软管镜或钬激光内膜环切治疗，成功率接近50%，而且<1cm长的狭窄治疗成功率最高^[77-78]。经内镜治疗后复发和/或狭窄长度>3cm，可考虑外科修复，术式可包括输尿管膀胱再植、肾盂-输尿管吻合或输尿管-输尿管吻合术^[79,80]。经治疗后，长期的移植肾和患者生存率并没有受到显著影响^[81]。对于儿童肾脏移植术后输尿管狭窄的治疗需要临床医生根据患儿临床表现及检查结果综合判断，治疗方案和成人类似，可选择内镜治疗，如球囊扩张、输尿管支架管 置入和经皮肾穿刺造瘘术联合（或不联合）顺行输尿管支架管置入术；如果内镜治疗无效或复发，则考虑外科修复，手术方式包括输尿管膀胱再植，肾盂-输尿管吻合或输尿管-输尿管吻合术^[82-84]。如果外科修复困难或失败，则可行经皮肾穿刺造瘘术长期维持^[85]。此外，对于复杂的输尿管狭窄的外科修复，可考虑经机器人辅助下以微创术式完成^[86-88]。

临床问题15：儿童肾脏移植术后，如何早期发现和处理尿漏？

推荐意见27：尿量减少同时伴引流液增多时可拟诊尿漏，检测尿液和引流液中的肌酐水平可明确诊断（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见28：建议选择顺行尿路造影或CTU检查以明确尿漏位置（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见29：术后早期较少量尿漏，建议选择移植肾周局部引流联合持续膀胱导尿术、逆行输尿管支架管置入术；保守治疗效果不佳或较大量的尿漏可选择外科手术修复。（推荐强度C，证据等级4）

推荐意见说明：

儿童肾脏移植术后尿漏的发生率为1.8%～7.4%^[59,89]。输尿管远端坏死和/或缝合失败是尿漏最主要的原因^[76,90-91]。尿漏可发生在输尿管，也可发生在膀胱^[92]，常发生在术后早期（<30天）^[76,93]临床可表现为引流液增多（拔除引流管前）、尿量减少、肾功能下降、移植肾或移植肾区疼痛及肿胀，有时可从切口渗漏。检测尿液和引流液中的肌酐水平可作为尿漏的诊断依据之一^[94]。为了降低输尿管坏死的风险，保留输尿管远端的血管非常重要，因此不建议输尿管周围的组织剥离得太干净^[56,95]。尿漏的处理取决于出现时间、引流量和位置（肾盂、输尿管近端或远端、膀胱）。对于尿漏位置的判定，常通过顺行尿路造影或CTU检查确定。术后早期少量尿漏，可选择移植肾周局部引流联合持续膀胱导尿术，也可选择逆行输尿管支架管置入术；术后早期大量尿漏，常见于长段输尿管坏死或输尿管膀胱吻合技术不佳（吻合口漏），保守治疗效果差，可选择外科手术修复^{[14,56,94,96-98]}。外科手术时，根据尿漏的位置可选择输尿管膀胱再植或与受者输尿管吻合^[99-100]。

 

四、小结

儿童肾脏移植能够极大提高终末期肾病患儿生活质量，使其回归社会和学校，已成为最佳的治疗手段。尤其是近些年来我国儿童器官捐献数量的快速发展，儿童肾脏移植数量亦在快速增加，位居世界第二位。但是儿童不是成人的缩小版，其移植外科技术及术后并发症的管理与成人相比有其独特性。为此，我们制定本指南，以规范儿童肾脏移植外科技术操作和术后外科并发症的管理。

儿童肾脏移植的外科技术和术后并发症的管理是儿童肾脏移植关注的重要内容，涉及内容较多，但并非均有高质量的数据支持相应的内容推荐。因此，希望国内儿童肾脏移植中心积累更多移植外科经验的同时，发表高质量的代表我国儿童肾脏移植水平的临床数据，丰富本指南的内容，促进我国儿童肾脏移植的蓬勃发展。

 

执笔专家：王军祥（郑州大学第一附属医院），尚文俊（郑州大学第一附属医院），刘龙山（中山大学附属第一医院），丰永花（郑州大学第一附属医院），王志刚（郑州大学第一附属医院）

通信作者：

丰贵文（郑州大学第一附属医院）

Email：fengguiwen@zzu.edu.cn

尚文俊（郑州大学第一附属医院）

Email：fccshangwj@zzu.edu.cn

参编作者：杨先雷（郑州大学第一附属医院），李军（中山大学附属第一医院），傅茜（中山大学附属第一医院），吴成林（中山大学附属第一医院），张桓熙（中山大学附属第一医院）

主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），蔡明（浙江大学医学院附属第二医院），朱有华（海军军医大学第一附属医院），丰贵文（郑州大学第一附属医院），王长希（中山大学附属第一医院）

审稿专家（按姓氏笔画顺序）：王振兴（山西省第二人民医院），王强（北京大学人民医院），戎瑞明（复旦大学附属中山医院），朱兰 （华中科技大学同济医学院附属同济医院），刘永光（南方医科大学珠江医院），张雷（海军军医大学第一附属医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院），林涛（四川大学华西医院），周洪澜（吉林大学第一医院），郑瑾（西安交通大学第一附属医院），项和立（西安交通大学第一附属医院），黄洪锋（浙江大学附属第一医院），崔先泉 （山东大学齐鲁医院），彭龙开（中南大学湘雅二医院），董建辉（广西医科大学第二附属医院）

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

 

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