《中国肾脏移植临床诊疗指南》之33
中国肾脏移植术后切口并发症临床诊疗指南
中华医学会器官移植学分会
【摘要】肾脏移植术后切口并发症虽然通常不会严重影响患者及移植物的存活，但可能增加患者的不适，对其生活质量产生负面影响。为了规范化肾脏移植术后切口并发症的诊疗过程，中华医学会器官移植分会编制了《中国肾移植术后切口并发症临床诊疗指南》。该指南基于牛津大学证据分级与推荐意见分级体系对推荐意见的支持证据体进行评级，针对肾脏移植术后切口并发症的预防、诊断和治疗提供了基于循证医学的指导建议。目的在于提高国内肾脏移植术后切口并发症的诊疗质量，指导临床实践。
Abstract: While postoperative incisional complications in kidney transplantation may not significantly impact patient and graft survival, they can lead to increased patient discomfort and adversely affect quality of life. To address this, the 'Clinical Practice Guidelines for Post-Kidney Transplant Incision Complications in China' were developed. Leveraging the Oxford University evidence grading and recommendation grading system, this guideline evaluates the evidence supporting recommendations for preventing, diagnosing, and treating post-transplant incisional complications. It aims to enhance the quality of care for these complications in China and inform clinical practice.
Key words: Kidney transplantation, incision complications, guidelines
肾脏移植是终末期肾病的最佳治疗办法，显著改善了患者的生活质量与预期寿命[1]。随着免疫抑制药物的进步和器官匹配技术的提升，排斥反应的风险大幅降低[2]。然而，感染和术后切口并发症，仍然给临床医生提出了挑战。切口裂开、出血、感染等是移植后最常见的切口并发症，其总发生率约为7.7%～21%[3-7]，可能延缓患者恢复，增加医疗成本，亟需有效的预防和治疗策略。
肾脏移植术后切口并发症分为早期和晚期两大类，各具特征和治疗方式。早期并发症如切口感染、出血和裂开需紧急处理；晚期并发症如瘢痕、疼痛和窦道形成则影响患者长期生活质量。近年来，随着手术技术的发展和临床经验的增加，肾脏移植术后切口并发症临床研究证据的不断积累，为我国肾脏移植术后切口并发症指南修订提供了更多的循证医学依据。纵观目前国内外肾脏移植术后切口并发症指南，有关肾脏移植术后切口并发症的诊断和治疗仍存在诸多争议，例如肾脏移植术后切口并发症的危险因素、肾脏移植术后切口感染的预防策略、预防感染的药物使用及疗程等，这些问题都是肾脏移植术后切口并发症亟待解决的问题，也是提升我国肾脏移植术后切口并发症诊治水平的关键所在。因此有必要针对肾脏移植术后切口并发症的危险因素、预防、诊断和治疗等关键临床问题，基于当前可获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度，并充分考虑卫生经济学效益，以临床实践和应用为导向，开展《中国肾脏移植术后切口并发症临床诊疗指南》制订工作。
本指南旨在为医护人员提供全面的肾脏移植术后切口并发症诊疗指导，深入探讨切口并发症的病因、临床表现及治疗管理策略，服务对象涵盖肾脏移植外科医生、肾内科医生、感染病专家、护理团队等。我们提供实用且具体的建议，旨在提高患者术后护理质量，降低并发症风险。鉴于肾脏移植领域的不断进展，本指南强调动态更新，鼓励医疗人员定期获取最新研究成果，确保临床实践与国际最佳标准保持一致。通过本指南，我们期望为肾脏移植患者提供更安全高效的术后护理，为专业人员提供有效管理工具，进而提升患者生活质量和预期寿命。
本指南采用牛津证据为基础（Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM）的证据分级和推荐标准体系。牛津标准将证据和推荐划分为不同的级别。对于诊断和治疗策略的评估，大部分基于循证医学的证据。在牛津标准中，证据质量被分为五个级别，从1级（最高质量）到5级（最低质量）。这种分级考虑了研究设计的稳健性、结果的一致性和可靠性、以及其他可能影响证据质量的因素。
一、指南形成方法
本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guideline Registry Platform）上以中英双语注册（注册号：PREPARE-2023CN850），并发表了相应指南计划书。指南制订原则，制订机构，目标用户，适用人群，临床问题和结局指标的确定，证据的检索、评价与合成，证据质量分级，患者偏好与价值观调查，形成推荐意见，外审，指南发布与更新等方法学流程与细节详见计划书。
推荐意见的形成：本指南采用牛津大学证据分级与推荐意见分级体系对推荐意见的支持证据体进行评级（表1）。综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见，
问题构建：主要以“专家访谈”的形式与领域专家的深入交流来形成或优化研究问题，经三轮讨论将问题合并整理为14个。
文献检索：证据评价组按照人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行解构和检索，检索 MEDLINE（PubMed）、Web of Science、The Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方知识数据服务平台和中国知网数据库（CNKI），纳入指南、共识、系统评价和 Meta 分析、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：肾脏移植、切口感染、切口并发症、器官捐献等。英文文献的检索时间为 2006年1月至2024年1月，中文文献的检索时间为 2015年1月至2024年1月。
证据分级和推荐强度分级：本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级（表1）。
表1 2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准
推荐意见的形成：综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的28条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。
二、指南推荐意见及说明
临床问题1：肾脏移植术后，如何缓解切口疼痛并提高患者的生活质量？
推荐意见1：建议采取多模式综合治疗策略缓解切口疼痛并提高患者的生活质量（推荐强度C，证据等级4）。
肾脏移植术后，患者可能遭遇不同类型和程度的切口疼痛，这可能表现为持续性或间断性、刺痛、胀痛、灼热感或钝痛等形式，并可能在进行活动或咳嗽时加剧。患者术后疼痛还会转变为长期持续的慢性疼痛，是一个被广泛忽视的临床问题。疼痛的原因多样，包括手术创伤、组织炎症、神经受压或损伤以及感染等。通过适当的预防措施和及时的治疗手段，可以有效地减轻患者的疼痛，从而提升其生活质量。推荐基于患者的临床症状和病史来诊断切口疼痛。建议执行彻底的体格检查，观察切口的外观并轻触切口区域，以评估疼痛的性质和严重程度。在某些情况下，可能需要借助影像学检查，如计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI），以排除其他潜在问题。对切口疼痛的管理，建议采取多模式综合治疗策略：包括药物治疗（使用非处方药物或处方药物进行疼痛缓解）、物理治疗（如按摩、热敷、冷敷和运动疗法）、神经阻滞（在必要时考虑）及心理支持（提供心理咨询以应对疼痛对心理健康的影响）[8]。医疗团队应根据患者的具体情况和需求，制定个性化的疼痛管理计划。
临床问题2：肾脏移植术后，如何预防及治疗切口窦道形成？
推荐意见2：建议术前细致评估、术中严格无菌操作、术后周密管理预防切口窦道形成。伤口清创、引流和抗生素治疗切口窦道形成（推荐强度D，证据等级5）。
在肾脏移植术后，切口窦道形成是一个严重的并发症，可能导致长期的伤口不愈合、反复感染以及伤口周围皮肤的红肿、疼痛和渗液。肾脏移植术后切口窦道形成的预防关键在于细致的术前评估、严格的无菌术中操作以及周密的术后管理。首先，术前应对受者进行全面评估，优化控制存在的风险因素，如糖尿病、肥胖等，确保受者处于最佳的手术状态。其次，术中应遵循无菌原则，精确操作，减少组织损伤，选择合适的切口位置和缝合技术，以降低感染风险。术后重视切口的护理，保持切口干燥清洁，及时发现和处理任何感染迹象，必要时采用抗生素预防性治疗。此外，加强患者的营养支持和对免疫功能的监控，对预防切口窦道形成同样重要。通过这一系列综合措施的实施，可以有效降低肾脏移植术后切口窦道的发生率，提高患者的术后生活质量。
切口窦道的诊断需基于临床症状和影像学检查（如超声、CT扫描或MRI）来确认窦道的位置和程度。治疗方法包括伤口清洁、引流和抗生素治疗。在某些情况下，可能需要进行外科修复手术来修复窦道。确定窦道形成的具体原因是关键，通常包括手术技术问题（如不正确的缝合技术）、感染和手术中异物残留。切口窦道的处理要求高度个体化。在确定治疗策略时，应考虑患者的整体状况、伤口的具体情况以及是否存在感染等因素。对于复杂的软组织创伤，负压创面治疗（negative pressure wound treatment, NPWT）可作为一种有效的治疗方法。这种技术能够缩短愈合时间，无论是作为延迟的主要闭合手术的桥梁，还是加快二级愈合的进程。然而关于NPWT在肾脏移植术后伤口并发症中的应用，目前的经验仍然有限。因此，在考虑使用NPWT等高级伤口管理技术时，应根据患者的具体情况和伤口特点综合判断。
推荐意见3：肾脏移植术后切口感染的风险因素包括受者因素、捐献者因素、手术因素及免疫抑制因素（推荐强度B，证据等级2b）。
受者因素、捐献者因素、手术因素都是与肾脏移植相关的切口感染因素[9]。此外，免疫抑制剂的使用，也是切口感染的风险因素之一[10]。这些因素具体包括：
1. 受者因素：如肾衰竭、低蛋白血症、贫血、营养不良、受者病史（糖尿病、周围血管病、药物滥用史等）、高龄、术中输血和再次移植等。高体重指数（>27 kg/m2）的患者手术切口感染（surgical site infection, SSI）的风险更高。
2. 捐献者因素：器官捐献者可能将病原菌（包括多重耐药菌、真菌等）传播给受者造成手术切口感染的风险。
3. 手术因素：如手术时间过长，不当的切口缝合方式，不当的皮肤准备，无菌操作不严格，供肾灌注污染，手术区域清洁不当，术后切口出血，尿漏，淋巴漏，腹腔积液外漏，移植物功能延迟恢复（delayed graft function, DGF），急性排斥反应等因素可能增加手术切口感染的风险。
4. 免疫抑制因素：肾脏移植受者通常需要服用免疫抑制剂，这可能增加手术切口感染的风险。
切口感染是手术患者常见的并发症之一，它可能导致患者的住院时间延长、医疗费用增加以及潜在的健康风险[11]。切口感染的发生率可以根据地区、手术类型、医疗设施等因素而有所不同。美国疾病预防与控制中心（Centers for Disease Prevention and Control, CDC）监测数据显示，2006年至2009年期间，切口感染的发生率为1.9%。在英国，2006年的医院感染调查发现，5%的手术患者发生切口感染。在一些中低收入国家，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）统计数据显示切口感染的发生率甚至更高，达到11.8%。一篇包括238例肾脏移植受者的研究表明术后手术切口感染率为7.56%。影响因素包括供肾来源的感染、使用抗胸腺细胞球蛋白抗排异治疗、体质指数大于30 kg/m²、冷缺血时间超过16.3h、移植物功能延迟恢复、术后血糖超过280 mg/dl、二次肾脏移植和BK病毒感染[9]。对于肾脏移植受者，切口感染一般发生于术后早期，其发生率可以高达3.0%～53.0%，不仅会导致患者的住院时间延长，还会增加医疗费用，增加了患者和医疗系统的负担[12]。
临床问题4：肾脏移植受者切口感染的临床表现与如何诊断？
推荐意见4：浅部感染通常表现为局部红肿、疼痛，深部感染可能导致全身性感染，表现为发热、畏寒等，诊断需结合临床症状及病原学证据（推荐强度B，证据等级2b）。
肾脏移植术后切口感染的诊断需在移植术后尽快明确，而临床表现因感染程度和个体差异而不同。浅部感染（仅累及切口皮肤或皮下组织的感染）通常表现为局部红肿、疼痛等症状，主要累及切口皮肤或皮下组织。而深部感染（累及深部软组织如筋膜和肌层）则早期难以发现，但可能导致全身性感染，表现为发热、畏寒等症状[12,13]。
出现无明确诱因的发热、畏寒，切口有渗出，伴或不伴术区胀痛，都要考虑切口感染的可能性。切口皮肤有红肿、压痛和波动感，甚至可出现部分或全层切口裂开引起切口疝。在诊断手术切口感染时，应综合考虑临床表现、实验室检查结果和影像学检查的结果。超声和CT检查可帮助明确诊断，必要时可穿刺抽液送检并引流，且可与血肿、淋巴囊肿等相鉴别，常见的症状和迹象包括：
1. 切口症状：包括手术切口有化脓性液体、或从切口处的液体/组织中培养出病原体，以及具有感染的症状或体征，如局部发红、肿胀、发热和疼痛。
2. 病原学证据：通过穿刺引流、手术探查等手段获得病原学和/病理学证据，或通过影像学检查发现切口组织、器官或腔隙感染。需要进行全面检查以确定是否合并感染，尤其对于部分受者可能出现的血肿、尿漏、乳糜漏等情况。
3. 病原体种类：肾脏移植切口感染的常见病原体包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、假丝酵母菌等。此外，病原体的种类还可能与捐献者来源性感染（donor-derived infection, DDI）[14]、受者免疫状态和受者既往感染史相关。目前多重耐药菌（multidrug-resistant organism, MDRO），特别是耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）是导致我国DDI严重不良事件（如移植物切除、受者死亡等）的主要病原体[15]。
临床问题5：如何评估遗体捐献者及等待者以预防切口感染？
推荐意见5：建议积极治疗遗体捐献者捐献前已存在的感染，严格评估捐献者状态，对于感染高危捐献者，积极预防并动态监测感染状况，必要时弃用器官；制订合理的器官保存液去污方案。（推荐强度B，证据等级2c）
推荐意见6：建议拟行移植的等待者术前进行营养筛查，存在营养不良的等待者术前积极改善营养状态；充分透析、纠正低蛋白血症、贫血和凝血功能紊乱；积极治疗术前已存在的感染。（推荐强度B，证据等级2b）
一项研究回顾性分析了1002份器官保存液样本进行微生物学评估，保存液的污染率为77.8%，增加了DDI的风险。应严格评估捐献者感染指标以预防捐献者来源的感染，积极预防并动态监测感染高危捐献者的感染状况，必要时应弃用器官；并制订合理的器官保存液去污方案[16]。
尿毒症患者可能存在营养不良、透析不充分、白蛋白水平较低、以及贫血、凝血功能差及慢性感染等问题，严重低白蛋白血症是移植物衰竭的独立危险因素。积极处理这些问题，尤其是纠正已存在的感染对术后感染的预防至关重要[17]。
推荐意见7：建议术前使用肥皂或葡萄糖酸氯己定等进行沐浴并备皮；术前洗澡或淋浴能尽可能保证皮肤特别是切口部位皮肤清洁，预防切口感染。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见8：建议如无禁忌证，使用含醇消毒剂进行皮肤准备（推荐强度A，证据等级1a）。
术前洗澡或淋浴被认为是良好的临床实践，可以尽可能确保皮肤，特别是切口部位的皮肤保持清洁，减少细菌负荷。CDC指南强烈建议患者在手术前至少一天晚上洗澡或淋浴，但使用消毒剂氯己定（chlorhexidine, CHG）进行术前洗浴以预防切口感染的效果目前尚不明确。同样，WHO指南也推荐在术前进行洗澡。在减少切口感染发生率方面，使用CHG抗菌皂与普通肥皂相比没有明显差异。虽然有研究表明CHG湿巾擦拭可以降低切口感染风险，但其证据质量较低。考虑到资源浪费和不发达国家资源有限的情况，目前不鼓励使用CHG湿巾。目前，国内许多医院都具备了术前沐浴的条件，因此这一做法可以推广[18]。
一旦皮肤被切开，微生物就会定植，暴露的组织也会受到污染，因此使用皮肤消毒剂可以减少切口周围皮肤上的微生物数量。CDC指南和SHEA指南都强烈建议在没有禁忌证的情况下使用含醇消毒剂进行皮肤准备。WHO指南也强烈推荐使用含醇皮肤消毒剂进行术前准备。荟萃分析显示，对于任何伤口分类的成人手术患者，使用2.0%～2.5%氯己定酒精溶液或1.5%碘伏进行皮肤准备在预防切口感染方面最有效[19]。
通常认为，使用切口保护膜可以在确保密封性的前提下防止皮肤微生物引起的伤口污染[20]。然而，已有充分证据表明，使用不含抗菌成分的切口保护膜会增加切口感染的风险，可能与皮肤细菌移位有关。而即使使用含抗菌成分（例如胺碘酮）的保护膜，对于预防切口感染也没有明显效果[21,22]。在我国的临床实践中，通常使用切口保护膜，是否应该放弃这一做法还需要进一步讨论。
临床问题7：肾脏移植术中及围手术期如何预防切口感染？
推荐意见9：建议严格无菌操作，精细手术，彻底止血，严密缝合切口各层及冲洗切口，尽量减少术中出血及输血（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见10：建议围手术期应用抗菌药物，根据捐献者感染情况、受者实际状况、免疫诱导方案及所在移植医院耐药菌的流行病学特征等因素综合判断，个体化制定感染预防方案并适度升级强化（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见11：推荐术中术后保持血糖水平稳定，围手术期血糖均应控制在 200 mg/dl（11.1 mmol/L）以下（推荐强度A，证据等级1a）。
推荐意见12：建议保持引流管通畅，及时评估引流管状况，条件允许情况下尽早拔除（推荐强度D，证据等级5）。
作为肾脏移植受者术后早期感染的主要形式，切口感染发生率高于普通手术患者是导致肾脏移植术后受者住院时间延长及死亡的重要原因，须引起重视，建议围手术期应用抗菌药物。肾脏移植术属于清洁-污染手术，接受有潜在感染供肾的肾脏移植受者，由于捐献者条件复杂，建议根据捐献者感染情况、受者实际状况、免疫诱导措施及所在移植医院耐药菌的流行病学特征等因素综合判断，个体化制定感染预防方案并适度升级强化[23]。手术中应严格无菌操作，精细手术，彻底止血，严密缝合切口各层，尽量减少术中出血及输血；术中切口冲洗是关闭切口前使用液体冲洗开放伤口表面，目的是通过物理方式去除组织碎屑、表面细菌和体液，达到稀释可能的污染，一般认为能减少切口感染风险。
在围手术期，不论受者是否有糖尿病，都应将血糖控制在200 mg/dl（11.1 mmol/L）以下，但尚未有随机对照研究确定更低的血糖标准、更狭窄的控制范围、最佳时机和给药途径。CDC的研究发现，在80～100 mg/dl（4.4～5.6 mmol/L）、80～130 mg/dl（4.4～7.2 mmol/L）和160～200 mg/dl（8.9～11.1 mmol/L）范围内的血糖控制效果没有显著差异。一些大规模心脏手术队列研究表明，术后强化血糖控制可以降低切口感染风险，尤其是严重并发症如胸骨后切口感染的发生。然而，对于没有糖尿病的患者，常规使用胰岛素来控制术后血糖到正常范围的证据有限。因此，NICE指南建议：“对于没有糖尿病的患者，不要常规使用胰岛素来控制血糖”[24]。
根据WHO指南，对于气管插管患者，在术中应立即给予高流量吸氧，并且在术后的2～6h内保持这种高氧合作用，同时要强调只有在保持正常体温和充足血容量的情况下，高流量吸氧才能发挥最佳效果。然而，这些结论是基于气管插管机械通气患者，在手术中气管插管同时术后立即进行高流量面罩吸氧的情况下得出的，对于患有肺部疾病的患者，高氧血症可能会产生危害[25]。
人体的重要脏器通常会维持一个相对稳定的中心温度范围，而外周组织的温度范围相对较大。低温可能会影响中性粒细胞功能，增加感染的风险，从而增加切口感染的发生率。根据CDC指南和WHO指南，保持患者的正常体温是非常重要的。然而，这些指南没有提供关于如何具体实施保温措施、设定体温的下限，以及何时采取这些措施的详细指导。NICE指南则提供了更为具体的操作指导，要求在低温手术中采取一定的预防和处理措施。SHEA指南明确提出了在围手术期要保持患者的体温在35.5℃以上，但并没有具体说明采取哪些措施来实现这一目标。因此，在手术室中采取适当的保温措施，如使用温暖的被褥、床上加热设备等，以确保患者的体温维持在正常范围内，是预防切口感染的一项重要措施[26]。
术中把引流管放置到合适的位置，术后保持引流管通畅，及时评估引流管状况，条件允许情况下尽早拔除引流管，也是预防术后切口感染的方法。即使在大部分中心都会选择在肾脏移植术后放置引流管，但有研究分析表明，引流管虽然可以使移植区域组织液积聚得到显著改善，但是否放置引流管与切口相关并发症发生率无显著联系[27]。
推荐意见13：建议积极外科引流、清创和解除尿漏，治疗肾脏移植受者切口感染（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见14：建议留取脓液、引流液等培养并联合药敏试验，必要时行mNGS，尽早获得病原学和药敏试验结果，合理选择抗菌药物（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见15：建议在保障移植器官功能的前提下，适当降低免疫抑制强度（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见16：建议加强营养支持以促进肾脏移植术后手术切口愈合（推荐强度D，证据等级5）。
对于存在明显感染的切口浅部组织均应进行充分开放和引流，必要时可考虑使用负压封闭引流装置。对于深部切口组织感染、器官或腔隙感染，需强调病因治疗，重视引流、清创，采用介入或外科手段（腹腔穿刺、双J管引流等）干预，解除尿漏和充分引流是治疗的关键。
除了外科干预，合理使用全身抗菌药物也至关重要。建议尽早选择能够覆盖可疑致病菌的广谱抗菌药物进行经验性治疗，同时开展必要的实验室检测，如涂片检查、宏基因组二代测序、培养及药敏试验等。根据病原体鉴定及药敏试验结果，应调整治疗方案，以实现精准的抗感染治疗[28]。
多重耐药菌（multi-drug resistent organisms, MDRO）感染临床表现与诊断：MDRO感染的典型症状包括局部红肿、渗液、压痛、切口愈合困难和坏死以及移植物及周围积液（脓）。全身症状包括发热、乏力纳差，引流增多（浑浊甚至脓性），若累及血管可出现血管破裂导致出血、休克等严重症状。诊断常依赖于细菌涂片、培养、药敏试验、聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)、宏基因组测序(metagenomics next generation sequencing, mNGS)等实验室检查以及必要的影像学检查。
手术切口MDRO感染的治疗方案：对于耐药菌的感染，需要根据病原体 类型和药敏试验结果选择合适的抗菌药物，疗程至少 2～3周。例如，对于产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactam, ESBLs）的肠杆菌感染，可以选择使用碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂或头霉素类抗生素进行治疗。对于碳青霉烯酶耐药的肠杆菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae, CRE），可选择头孢他啶-阿维巴坦、替加环素单药或联合治疗，或者使用多黏菌素为基础的两药或三药联合治疗方案。对于产金属酶的CRE感染，可选择头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA）感染，可使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或替考拉宁等药物。对于耐氨苄西林的肠球菌（ampicillin resistant enterococcus, ARE）感染，可使用万古霉素或替考拉宁等药物。在我国耐万古霉素的肠球菌（vancomycin resistant enterococcus, VRE）相对较少见，可选择使用利奈唑胺或达托霉素进行治疗。然而，对于切口感染治疗中的局部或外用抗菌药物和杀菌剂的作用尚不明确，因此不推荐使用[29]。
真菌感染临床表现与诊断：肾脏移植术后手术切口真菌感染（incision fungal infection, IFD）的典型症状包括急骤的发病、迅速恶化的真菌性肾动脉炎，可能导致动脉破裂和血压下降甚至休克。其他表现包括移植肾内脓肿、尿性囊肿以及非特异性的发热和尿路刺激症状。及早的诊断和治疗对患者的生存至关重要[30]。诊断应结合临床症状、实验室检查和影像学检查，重点评估病变范围和确定病原体。实验室检查包括1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）等。影像学检查可以使用CT等。PCR检测和抗原检测可以提供额外的诊断依据。如果在无菌体液或局部引流液标本培养中发现真菌，或者组织病理检查显示真菌感染，那么可以确诊为肾脏移植术后IFD。在这种情况下，假丝酵母菌感染最常见，而曲霉菌和毛霉菌感染相对较少。
手术切口真菌感染的治疗方案：局部感染处理包括通过穿刺引流、手术切除、清创等方法，处理局部感染灶，清除坏死组织，最大限度地恢复器官的解剖和生理功能。一旦发生移植肾动脉破裂，通常需要进行急诊移植肾切除。简单的裂口修补可能会导致再次大出血，因此切除是更安全的选择。应对腹腔大出血：如果IFD引起腹腔大出血，需要立即进行急诊手术来控制出血情况。外科治疗的目标是迅速控制感染并恢复受影响器官的功能。常用的药物包括三唑类药物、棘白菌素类药物和多烯类药物等。选择合适的药物需要考虑病原学检查结果、用药安全性、药物间的相互作用以及特殊情况下的药物剂量调整。由于三唑类药物可能显著增加钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor, CNI）和西罗莫司的血药浓度，因此需要定期监测这些药物的血药浓度，并根据监测结果及时调整药物剂量，以确保安全有效的治疗[31]。
手术切口分枝杆菌的临床表现与诊断：手术切口非结核分枝杆菌 （nontuberculous mycobacterial, NTM）感染的主要病原菌有海分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和溃疡分枝杆菌等。其引起的临床表现通常包括局部和全身症状。局部症状包括切口长时间不愈合、局部红肿、脓液分泌、皮肤异常（如皮疹、红斑、结节、溃烂），全身症状包括反复发热、乏力、食欲下降、体重减轻、贫血以及红细胞沉降率增高。手术切口结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis, MTB）感染非常罕见，临床表现与NTM感染类似[15,32,33]。MTB引起的感染通常会在组织或积液样本的抗酸染色中呈阳性反应，这一结果对于初步诊断具有关键意义。但为了明确诊断，通常需要进一步的检测方法，如聚合酶链反应（PCR）或Gene-Xpert检测，以区分NTM感染和MTB感染。由于某些化脓性病原体也可能在抗酸染色中呈阳性反应，因此这些方法可以帮助鉴别感染的具体病原体。此外，作为辅助诊断工具，分子病原学检测方法（如mNGS）也具有一定的诊断价值。由于接受器官移植的受者通常接受免疫抑制治疗，这可能导致结核感染的T细胞斑点试验出现假阴性结果，因此不能单凭此试验来排除结核感染。综合运用多种诊断方法有助于确保准确的诊断[15,32,33]。
手术切口分枝杆菌的治疗方案：目前尚无特殊新技术或新材料可供切口局部治疗。切口化脓并迁延不愈时须敞开切口，充分暴露感染部位，并加强换药。当切口局部组织抗酸染色持续阴性且新鲜肉芽组织填充良好时，可考虑缝合切口。NTM感染的全身治疗应根据病原学检查和药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行联合治疗。若受者可耐受，通常选择2～3种药，治疗3～6个月。对于长期不愈合的切口，同时发现M型脓肿分枝杆菌，则治疗周期≥12个月。目前主要药物包括七大类：新型大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物、利福霉素类药物、乙胺丁醇、氨基糖苷类药物、第二代头孢菌素及其他药物。在这些药物中，新型大环内酯类和氟喹诺酮类药物是最常用的选项。需要注意的是，利福霉素类药物可能会导致钙调神经酶抑制剂的血药浓度下降，因此在使用这些药物时需要及时监测CNI的血药浓度，并相应调整药物剂量。MTB感染的全身治疗：首选的治疗方案包括：三联方案：利福平（rifampin）+ 异烟肼（isoniazid）+ 乙胺丁醇（ethambutol）。四联方案：利福平（rifampin）+ 异烟肼（isoniazid）+ 乙胺丁醇（ethambutol）+ 吡嗪酰胺（pyrazinamide）。治疗的疗程通常需要超过6个月，具体的治疗周期会根据患者对抗结核治疗的反应而定。在早期治疗阶段，可能需要静脉滴注药物如利奈唑胺或莫西沙星，以快速缓解全身症状。在抗结核治疗期间，可以适当减少免疫抑制剂的用量。同样需要及时监测CNI的血药浓度，并相应调整药物剂量。此外，全身性的支持治疗也是治疗MTB感染的重要部分，包括营养支持、纠正贫血和低蛋白血症等。
免疫抑制剂调整：在进行抗感染治疗的同时，需要密切监测受者的全身免疫功能状态和移植物功能，以确保移植物的正常功能。此外，还需要适当降低免疫抑制程度，以平衡免疫抑制和抗感染治疗之间的关系。一篇荟萃研究通过分析包含3953名患者的27项随机对照试验，发现早期撤除钙调磷酸酶抑制剂在移植后1年和2年内能够维持较好的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）和血清肌酐水平。虽然在移植后第一年增加急性排斥反应的风险，但两年后则无显著差异[34]。因此，对于感染受者，除了上述处理，在保障移植器官功能的前提下，最小化、个体化使用免疫抑制剂，在足够抗排斥基础上尽可能提高感染者的免疫力，也是治疗移植术后切口感染的一项重要措施[34]。
临床问题9：在肾脏移植手术中，如何选择和准备适当的手术切口，以确保手术的成功和减少术后切口并发症？
推荐意见17：建议在肾脏移植手术中精心规划切口的位置与长度，最小化对周围组织的损伤（推荐强度D，证据等级5）。
精准的切口选择和周密的准备工作对于降低并发症风险、促进患者术后恢复至关重要。选择切口时，应优先考虑手术器官的安全放置、手术可行性以及最终的美观效果。建议在肾脏移植手术中，以髂窝部位作为首选切口位置，其中优先考虑右髂窝，其次为左髂窝。推荐使用右侧切口，髂血管显露比左侧表浅，相对更容易操作。采用腹直肌旁弧形或斜性切口，平脐水平沿腹直肌外侧缘切开皮肤，至髂前上棘水平弧形向内侧止于正中耻骨联合上两横指。选择适当的切口位置对减少手术风险和加快术后恢复具有重大意义。
切口的选择应基于手术区域的解剖学特点，确保能够充分暴露手术视野。髂窝部位不仅提供充足的手术空间，而且创造了良好的手术视野和操作条件，进而提升手术安全性和效果。此外，合适的切口能保护周围重要结构，减少损伤，采用最小化切口不仅注重美观，减轻患者痛苦，还能加快恢复过程与减少感染风险。总之，切口的准备工作应涵盖恰当的患者体位、严格的皮肤消毒程序、无菌手术操作、精确的切口定位和标记及防护措施，并注意保护血管和神经结构，以减少术中感染风险和避免不必要的组织损伤[35]。
临床问题10：在肾脏移植手术中，机器人辅助肾脏移植术相较于传统开放式肾脏移植术在减少手术切口并发症的表现如何？
推荐意见18：机器人辅助肾脏移植术在减少肾脏移植术后切口并发症中有一定优势（推荐强度B，证据等级2b）。
机器人辅助肾脏移植术（robot assisted kidney transplantation, RAKT）技术通过使用机器人辅助手术系统，为肾脏移植手术提供了精准和微创的选择。它具备10倍放大的3D视野和多个自由度的操作器械，使得腹腔内血管吻合等复杂步骤变得更加容易和精确。一篇研究在2016年4月至2018年9月期间，将 55名接受RAKT的患者与接受传统开放式肾脏移植术（open kidney transplantation, OKT）的152名患者进行了比较，比较血红蛋白水平、供肾肾小球滤过率、围手术期镇痛需求、缺血时间、血清肌酐下降速度、他克莫司水平、感染情况等指标，发现与OKT相比，RAKT具有减少创口并发症的优势，两组患者3个月肌酐水平无显著差异[36]。
与传统开放式手术相比，RAKT在减少手术切口大小、减少症状性淋巴囊肿、降低术后疼痛、降低出血风险、提高操作精度、减少感染风险、缩短住院时间、加快患者康复和改善患者体验方面表现出显著优势。同时对肾功能、移植物和患者的生存率影响微乎其微，相较于OKT有一定优势。特别是对于过度肥胖的患者，RAKT提供了更适宜的手术方案，具有显著的获益。虽然RAKT在技术推广上仍面临挑战，但其安全性和可行性已在多项研究中得到证实，在未来仍需要进一步多中心临床试验进行分析。因此，对于适合进行RAKT的患者，该技术可作为一种重要的手术选择[37-39]。
临床问题11：肾脏移植手术后，如何管理和促进切口瘢痕的修复？
推荐意见19：建议采取适当的切口护理及综合管理措施促进肾脏移植术后切口修复（推荐强度C，证据等级4）。
切口瘢痕的形成可能与手术技术、切口位置、遗传因素、感染、炎症以及不当的护理有关。为减少瘢痕的形成，应采用最佳的手术技术，减少切口张力，保持适当的血液供应。创面管理包括定期更换敷料、保持创面干燥，避免受损伤。对于高风险患者，如有家族瘢痕史或感染风险，可以考虑早期的干预措施，如使用硅胶片或凝胶。如果已形成切口瘢痕，可以通过按摩、使用医疗贴片、凝胶或硅胶片、瘢痕修复手术以及激光疗法和放射疗法来改善瘢痕的外观和功能。通过这些措施，可以有效降低瘢痕的风险，并有助于患者实现更好的术后恢复和提高生活质量[40]。
临床问题12：肾脏移植受者切口裂开的原因、处理及预防？
推荐意见20：肾脏移植受者切口裂开的原因分为一般风险因素和移植相关因素。一般因素包括女性、肥胖（体重指数[BMI] > 30 kg/m2）、糖尿病、营养状况差、年龄> 50岁、术后淋巴囊肿、同一切口再手术、手术切口感染。移植相关因素包括免疫抑制剂和移植肾功能延迟恢复。（推荐强度B，证据等级3b）
推荐意见21：肾脏移植受者无感染伤口可一期缝合，感染伤口需加强切口清创换药，创面新鲜后可使用抗感染缝线二期缝合（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见22：建议术前改善患者的全身状况，鼓励肥胖的患者减肥、糖尿病的患者严格控制血糖，同时手术切口分层严密缝合、适当延长拆线时间，预防切口裂开（推荐强度B，证据等级3b）。
M. Alonso等[41]纳入包括其中心2015年1月至2020年7月的所有伤口裂开的肾脏移植患者，按2：1选择对照组进行病例对照研究，logistic回归和多变量Cox回归确定伤口裂开的危险因素，发现糖尿病和肥胖（体重指数[BMI] > 30 kg/m2）是肾脏移植术后伤口裂开的独立危险因素。Wong RBK等[42]的单中心观察性研究发现，受者BMI、捐献者年龄和供肾冷缺血时间是肾脏移植术后切口并发症的影响因素。此外吸烟、女性、营养状况差、外科手术技术缺陷、同一切口反复手术也是肾脏移植术后切口裂开的一般危险因素[43-48]。另外，肾脏移植受者切口裂开的原因也有其特殊性，比如供肾的种类，与亲属供肾相比，公民逝世后捐献供肾，更易出现切口裂开，这可能公民逝世后捐献移植更多的感染有关。而供肾体积过大带来的切口压力增加，也是肾脏移植受者切口裂开的原因之一。此外，肾脏移植受者术后需服用免疫抑制剂，CNI类免疫抑制剂他克莫司、mTOR受体抑制剂西罗莫司以及激素等都可能导致伤口延迟愈合，而导致伤口裂开[49,50]。同时研究表明，术后发生移植肾功能延迟恢复的肾脏移植受者较未发生移植肾功能延迟恢复的受者切口裂开更常见。移植患者免疫力低下，以及捐献者来源的感染，有比普通人群更高的切口感染率，手术切口感染也是切口裂开的原因之一。
切口裂开的处理原则为有效引流、相对封闭切口、 尽早缝合。如果是单纯的伤口裂开，无切口感染情况下，可选择一期缝合，也可以选择每日或者隔日换药保持创面清洁待切口愈合。如果是切口感染导致裂开或者切口裂开后发生感染，需加强切口清创换药，留取切口分泌液体或者组织培养，根据药敏试验选取抗菌药物局部用药，可用双腔套管负压吸引或负压封闭引流，无菌敷料保护切口避免二次污染，待创面新鲜感染好转后再使用抗感染缝线二期缝合。同时，处理裂开的切口时，要注意调整患者的全身状况，将血糖、白蛋白等调整到正常或者接近正常水平。另外，如切口深层裂开，缝合应在麻醉后肌肉松弛良好的情况下进行，切口全层减张缝合。
糖尿病和肥胖是肾脏移植术后切口裂开的独立危险因素[41,42]，因此，术前肥胖患者减肥，围手术期糖尿病患者严格控制血糖，对预防肾脏移植术后切口裂开非常重要。术前纠正贫血及营养不良，术后佩戴腹带，避免和治疗引起腹压增加的各种因素，也是肾脏移植术后切口裂开的手段。外科技术对切口的愈合也很重要，分层严密缝合来预防腹壁并发症[51]。肾脏移植受者因服用免疫抑制剂，伤口需要更长的时间愈合，适当延长拆线时间以预防切口裂开。
临床问题13：肾脏移植受者切口出血的原因、诊断、治疗及预防？
推荐意见23：肾脏移植受者切口出血的原因主要是受体凝血功能差和术区血管结扎线松脱、血管漏扎（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见24：肾脏移植受者切口出血主要表现为切口处血性渗液（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见25：建议局部压迫、局部缝合、应用止血药物治疗肾脏移植受者切口出血（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见26：推荐术前纠正凝血功能紊乱，术中可靠结扎止血，预防肾脏移植术后切口出血（推荐强度D，证据等级5）。
尿毒症患者因血液循环中毒素多，致血小板-血小板和血小板-血管壁相互作用异常，而引起凝血功能异常，这可能增加肾脏移植术后切口出血的风险。尿毒症患者可能在移植手术前曾行肝素化血液透析，也可能导致凝血功能异常而出血。血管的漏扎或者结扎线松脱出血或者渗血，也是肾脏移植受者切口出血的常见原因。
肾脏移植切口出血常发生在移植术后24 h内。多数表现为创面渗血，少数情况下可见血液从切口流出，多为皮下血管结扎不牢或者结扎线松脱所致。当有血液从肾脏移植切口流出时，要注意鉴别是深部（髂窝内或者移植肾周）出血还是单纯切口出血。肾脏移植术后3天内或者任意24h内，血红蛋白较前下降≥20 g/L，且移植肾超声或CT检查发现移植肾周血肿，考虑深部出血。当引流管引流出鲜红色引流液甚至出现血凝块时，应高度怀疑深部出血。
一般情况下，切口出血多为渗血，易于处理，予局部压迫即可止血。也有部分切口出血为皮下血管结扎不牢或者漏扎，可予局部缝合，多能解决问题。必要时可以给予止血药物。
对尿毒症患者来说，纠正围手术期凝血功能紊乱，对于预防术后出血非常重要。同时，手术当日根据情况行有肝素或者无肝素化血液透析，使用肝素者监测APTT水平[52]。服用抗凝或抗血小板药物的患者，充分评估原发病情况，有些专家建议围手术期停抗凝或者血小板药物，予低分子肝素过渡，但实际上，因很多时候肾脏移植是急诊手术，来不及停用抗血小板或者抗凝药物，而且原发病情况不允许停此类药物，许多病例对照研究甚至Meta分析发现口服抗凝或抗血小板药物对肾脏移植术后切口出血没有明显影响[53-55]，因此没有明显凝血功能异常的患者，围手术期可继续抗凝或者抗血小板治疗。此外，术中可靠的结扎止血，精细的外科技术，对预防切口出血非常重要。
临床问题14：肾脏移植受者切口疝的原因和危险因素及治疗？
推荐意见27：肾脏移植受者切口疝的一般危险因素包括肥胖（BMI > 30 kg/m2），术后淋巴囊肿、糖尿病、同一切口再手术、吸烟、女性，移植相关的危险因素包括手术切口的选择、免疫抑制剂和移植物恢复功能延迟（推荐强度B，证据等级3b）。
推荐意见28：根据情况行保守治疗或手术治疗切口疝（推荐强度B，证据等级3b）。
Shahrestani等系统回顾了导致肾脏移植受者切口疝形成的因素。发现BMI > 25 kg/m2，使用西罗莫司和曲棍球棒切口与切口疝的风险增加相关；而使用霉酚酸酯和旁正中和卢瑟福-莫里森切口与较低的切口疝发生率相关[6]。
在1564名移植受者中，Ooms等发现女性、吸烟史、肥胖（BMI > 30 kg/m2）和并发腹壁疝是切口疝发生的最相关的独立危险因素[56]。
研究发现，有吸烟史的患者比不吸烟史的患者切口疝发生的风险增加了4倍，可能是由于腹壁血供减少，影响了伤口恢复[44,49,57]。
肥胖增加腹部切口和腹部内压力，增加手术时间和组织缺血，增加淋巴囊肿发生的风险，可能导致切口张力增加，延迟伤口愈合[47,48,57,58]。此外，肥胖还增加手术部位感染的风险，也是导致切口疝的原因。伤口并发症与BMI > 30 kg/m2显著相关，肥胖是伤口并发症发展的最重要的危险因素[6,49]。
免疫抑制剂的使用是移植人群中切口疝发生的最重要的特异性危险因素。几乎所有的免疫抑制剂都可不同程度的影响伤口愈合，最终导致切口疝的风险增加，特别是在与其他危险因素同时存在的情况下。
糖皮质激素可干扰伤口愈合而增加切口疝的发生率，特别是当需要使用更高的剂量来处理急性排斥反应时[49,50]。此外，最常用的免疫抑制剂，霉酚酸酯、他克莫司、西罗莫司，因抗增殖作用而减少成纤维细胞和内皮生长因子，直接影响伤口愈合过程或增加移植后淋巴囊肿的速度，增加切口疝的发生率。
研究表明，伤口感染导致免疫反应损害胶原合成，延迟伤口恢复，是肾脏移植受者切口疝的预测因素[59-61]。
由于免疫抑制剂的使用，肾脏移植受者发生切口疝的风险更高[62,63]。然而，许多研究发现，肾脏移植受者切口疝的发生率并不高，这可能是由于许多特定的因素，包括腹部切口的位置和大小、伤口关闭的方法、卢瑟福移植切口、神经肌肉创伤等，最重要的是，外科医生的经验[50,57,64,65]。
移植物功能延迟被定义为由于缺血/再灌注损伤导致肾脏移植术后7天内需要透析治疗[66]。移植物功能延迟需要行血液透析的肾脏移植受者，氧化应激反应及B和T细胞损伤，可能导致伤口延迟愈合，切口疝发生的风险增加[47,67]。
肾脏移植受者的切口疝修补是一个复杂的手术过程，因为这些患者通常表现以前腹部手术引起的原生组织层次的显著改变，以及肾脏移植需要的特定的大的非中线切口。因此，在进行疝修补之前，必须充分了解涉及这些缺陷的解剖层次。此外，有效的疝修补术可能会受到移植物本身和靠近腹股沟区的髂骨的限制，这可能使网片的固定困难，从而增加了修复的复杂性[68,69]。
在切口疝肾脏移植受者中，侧腹侧壁的不同层次回缩，导致腹股沟韧带的壁缺损。在大多数情况下，腹内斜肌和腹横肌向外侧和尾侧收缩。仔细剥离肌肉层以暴露腹外斜肌筋膜是准备补片放置的必要条件。当腹内斜肌和腹横肌不能重新逼近时，必须利用外斜肌作为补片的主要筋膜覆盖范围。网片应固定在腹壁缺损的所有四个象限，包括下腹股沟韧带下方。对于较大的缺损，髂前上棘和耻骨联合可作为额外的固定点[68]。
切口疝患者的治疗方法包括保守治疗（减肥，腹部粘合剂）和手术治疗，但最佳治疗策略还没有共识[6,7,70]-[71,72]。
52%～71%的患者通常需要对肾脏移植受者进行手术修复切口[58,73]，复发率为4%～33%，与接受保守治疗的患者相比，手术患者的生存率更高。手术方式包括开放和腹腔镜方法，包括直接缝合，使用合成网格或生物网，组件分离技术，或自体自由组织移植，如阔筋膜张肌移植或大腿皮瓣[74,75]。
Meta分析表明，与单独的初次闭合相比，使用人工补片修补腹壁疝会显著减少复发率，这在移植人群中也得到了证实，复发率与非移植人群中观察到的相当[76,77]。
因肾脏移植受者服用免疫抑制剂而免疫力低下，理论上补片修复感染的风险较普通人群高。然而，研究表明，切口疝修复补片的术后感染和并发症的风险低，与普通人群相似[78,79]。因此，补片修复可能是肾脏移植受者切口疝修复的最佳选择。
三、小结
本指南综合性地总结了肾脏移植术后切口管理的关键要素，提供了一套全面且严谨的预防、治疗指导方案。深入探讨了肾脏移植手术后切口并发症的多方面问题，包括但不限于早期并发症如感染、出血和裂开的应急处理，以及晚期并发症如瘢痕形成、疼痛和窦道的长期管理。在治疗策略上，我们详细讨论了包括血糖控制、抗菌药物选择、手术技术优化（如RAKT）等多个关键方面。本指南基于严格的循证医学标准，结合《牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准》评级系统，对推荐的临床实践进行了科学分级，确保建议的科学性和适用性。特别对肾脏移植受者切口出血和感染的原因进行了全面分析，提供了针对供体因素、受体因素及手术因素的具体处理及预防建议。此外，对于日益突出的多重耐药菌感染问题，本文给出了细致的指导和治疗策略。
总体而言，本指南不仅提供了针对肾脏移植术后切口并发症的全面治疗及预防策略，还展示了对患者全面护理的关注和对临床实践中细节的深刻理解。通过这些细致的指导，旨在提升肾脏移植术后患者的治疗效果和生活质量，为临床医生和护理人员提供一个科学、实用的参考框架。
执笔作者：丁昊（南京医科大学第二附属医院），王洪阳（青岛大学附属医院）
通信作者：
顾民（南京医科大学第二附属医院）
Email：lancet@aliyun.com
董震（青岛大学附属医院）
Email：dong266000@163.com
薛武军（西安交通大学第一附属医院）
Email：xwujun126@xjtu.edu.cn
周江桥（武汉大学人民医院）
Email：zhoujq@whu.edu.cn。
主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），周江桥（武汉大学人民医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院），于立新（北京清华长庚医院）
审稿专家（按姓氏笔画排序）：门同义（内蒙古医科大学附属医院），王长安（郑州市第七人民医院），付绍杰（南方医科大学南方医院)，朱有华（海军军医大学长海医院），李响（中国人民解放军第八医学中心），刘致中（内蒙古包钢医院），杨洪吉（四川省人民医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），欧彤文（首都医科大学宣武医院），周华（山西省第二人民医院）、周佩军（上海交通大学医学院附属瑞金医院），徐健（南方医科大学南方医院），蔡明(浙江大学医学院附属第二医院)。
利益冲突：所有作者声明无利益冲突。
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