《中国肾脏移植临床诊疗指南》之14
肾脏移植手术技术操作指南
中华医学会器官移植学分会
【摘要】 肾脏移植手术历经数十年的发展，已基本实现标准化。其技术操作流程包括移植部位的选择、血管及输尿管的吻合方式和方法等。为了进一步规范肾脏移植手术的技术操作，为各家肾脏移植中心提供参考，中华医学会器官移植学分会组织的国内肾脏移植方面的专家共同制定本指南。指南采用牛津大学证据分级体系的标准制定，针对肾脏移植手术中的供肾植入部位选择、血管吻合及重建的处理、输尿管吻合及尿路重建、机器人辅助肾脏移植手术等临床问题，以及肾脏移植手术操作过程中的注意事项，做出了较为详细的循证等级推荐。通过制订本指南，旨在进一步降低外科手术并发症发生率，提高肾脏移植手术成功率。
Abstract: Kidney transplantation has been basically standardized after decades of development. Its surgical technique, including the selection of transplantation site, the anastomosis of blood vessels and ureter, etc. In order to further standardize the operational process of renal transplantation and provide reference for all renal transplantation centers, domestic experts in renal transplantation organized by the Chinese Society of Organ Transplantation jointly formulated this guideline. The guideline adopts the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2009 Levels of Evidence, and makes more detailed evidence-based recommendations for the selection of donor kidney implantation site, the management of vascular anastomosis and reconstruction, ureteral anastomosis and urinary tract reconstruction, robot-assisted kidney transplantation, and other clinical problems, as well as the precautions during kidney transplantation surgery. By formulating this guideline, we aim to further standardize the operation process of kidney transplantation, which can reduce the incidence of surgical complications and improve the success rate of kidney transplantation.
Keywords: Kidney transplantation; Surgical technique; Guideline
肾脏移植手术经过几十年的发展，包括移植部位的选择、血管及输尿管的吻合方式和方法等已基本标准化。由于尿毒症患者全身情况较差，往往伴有凝血功能障碍，并且术后需要使用免疫抑制药物，因此出血和感染的风险显著增加，组织愈合能力显著降低。为此，不仅要求术者熟练掌握局部解剖，具备过硬的血管吻合及输尿管吻合技术，术中还需要精细操作，严格掌握无菌操作，确切止血，每个步骤都做到精准无误，以减少外科并发症的发生。
一、指南形成方法
本指南由中华医学会器官移植学分会组织制订。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guide REgistration for TransPAREncy，PREPARE）上以中英双语注册（注册号：PREPARE-2023CN900）。
指南的制订方法和流程主要基于2014年WHO发布的《世界卫生组织指南制订手册》和2016年中华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》。自2023年10月开始，专家组在2019年版《肾移植手术技术操作规范》的基础上，针对临床实际操作中遇到的常见问题，对肾脏移植手术部位选择、血管吻合、输尿管吻合及机器人肾脏移植等进行证据检索和评价，检索关键词包括：“肾脏移植”、“手术技术”、“手术部位”、“血管吻合”、“输尿管吻合”、“机器人辅助”等。证据检索截止时间为2023年12月。证据来源：检索PubMed、Web of Scince、Embase、Cochrane Library、万方、中国知网及中国生物医学文献数据库发表的英文和中文文献并筛选中44篇作为参考，根据牛津循证医学中心推荐的标准划分证据水平；根据证据水平、研究的一致性、风险收益比、患者偏好、伦理职责和可行性等，将推荐意见的强度分为A、B、C和D 4个等级（表1）。指南编写专家组历时3个月，经过数轮讨论和修改，最终形成目前的临床诊疗指南，共14条推荐意见。本指南可供肾脏移植专业医生在临床实践中参考。
本指南采用2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准对推荐意见的支持证据体进行评级。中华医学会器官移植分会针对肾脏移植手术技术操作的14个临床问题提出了符合我国实际的14条诊疗推荐意见，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论定稿。
表1 2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准
二、标准髂窝异位肾脏移植手术操作步骤介绍
采用Gibson或腹直肌旁切口，切口位置起于平脐水平腹直肌外侧缘，止于正中耻骨联合上两横指。依次打开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜显示腹膜外组织。仔细分离并剪断腹壁下血管后推开腹膜，并充分显露腹膜后区域，包括髂血管、精索或子宫圆韧带等。
显露髂窝，推开腹膜后打开髂动脉鞘膜，显出髂内、外动脉。如果髂内动脉无明显硬化可用作吻合,则予以游离髂内动脉，并逐条结扎、切断髂内动脉分支。阻断髂内动脉剪断后注入肝素生理盐水以冲洗血管腔内的残血，为后续的吻合手术做准备。在髂内动脉远侧断端，使用丝线进行结扎以确保妥善处理。如果受者的髂内动脉由于严重的粥样硬化而不能使用，可使用髂外动脉。阻断髂外静脉，做一与供肾静脉相匹配的切口，肝素生理盐水冲洗血管腔内残血，为后续的吻合手术做准备。取出供肾，使用5～0血管缝合线采用单定点或两定点法将髂外静脉和供肾静脉吻合，吻合完毕用静脉夹沿供肾静脉根部夹闭供肾静脉，试开放吻合口，检查吻合口及静脉壁有无漏血。再使用6～0 血管缝线采用单定点或两定点法将髂内（外）动脉和供肾动脉吻合（髂内采用端端吻合，髂外采用端侧吻合），吻合完毕，用动脉夹沿供肾动脉根部夹闭供肾动脉，试开放吻合口，检查吻合口及动脉壁有无漏血。嘱麻醉师将受者收缩压升至140～160mmHg，去除移植肾表面一切包裹物后并准备松开动静脉夹，同时，准备温水复温。先开放供肾静脉，再开放供肾动脉，移植肾恢复血供后即刻向手术区域倒入温水复温。嘱麻醉医师静脉推注60～100mg呋塞米注射液。仔细检查移植肾，对移植肾出血区域予以止血。做好止血后，准备吻合输尿管。
移植肾输尿管和膀胱吻合常见的手术方式包括膀胱外法（“隧道”法）和膀胱内法（“乳头”法）。膀胱外法已成为移植肾输尿管和膀胱吻合的常规标准吻合方法。即在膀胱前侧壁缝两针牵引线，在两线间纵向切开浆肌层2～3cm，用血管钳游离至黏膜，并将黏膜提起,再从提起的黏膜处向上分开肌肉和黏膜层。在膀胱黏膜上切开一个小口，用5～0可吸收缝线缝合输尿管与膀胱黏膜，可根据个人习惯采用两边吊线的全程间断缝合（6～8针 ）或一侧连续一侧间断或两侧连续的缝合方法。确认吻合满意后，利用切开的膀胱浆肌层，做隧道包埋输尿管2～3cm，缝合时应防止过紧或过松。一般来说，移植肾输尿管需要置入双J管，但国内少数肾脏移植中心也有不放入双J管的报道。检查肾脏的位置适宜并确认无明显活动性出血后，在移植肾旁放置一根多孔引流管，逐层关闭切口。
三、肾脏移植手术部位选择、血管及输尿管吻合方式
推荐意见1：考虑到血管位置、手术操作难易程度和术后复查等因素，首选移植部位推荐髂窝，右侧髂窝更常用（推荐强度B，证据等级2a）。
供肾植入部位可分为髂窝部、原位肾脏移植和腹膜内肾脏移植等。原位肾脏移植适用于受者存在严重的血管病变、肥胖、既往接受过多次肾脏移植或先前移植物保留在髂窝[1,2]。腹膜内肾脏移植多用于腹部较小、体重＜30kg的儿童[3]。
最常采用的供肾植入部位是髂窝部。髂窝部血管表浅且距离膀胱位置较近，有利于供肾动静脉的吻合和输尿管膀胱再植，并且髂窝位置表浅，便于术后观察供肾情况[4]。一般首选右侧髂窝，更利于术者手术操作。
传统的肾脏移植手术采用Gbison切口或Hockey-stick切口。近年来国内有中心报道行超小切口肾脏移植[5]，以耻骨联合上方两横指处腹直肌外缘为起点，向上沿腹直肌外缘做一4～5cm的斜行切口[5]。结果发现，超小切口肾脏移植与传统Gibson切口肾脏移植相比，可显著缩短手术时间，并有更好的短期美容效果[5]。
一篇纳入1262例死亡后器官捐献供肾移植患者的回顾性研究指出，与左髂窝相比，右髂窝移植的手术时间中位数缩短了11min (P<0.001)，且不会增加尿漏、髂窝出血、皮下出血、感染、血栓、排斥反应、淋巴漏、尿路梗阻等围手术期并发症[6]。
推荐意见2：建议在供肾植入过程中，将供肾置入含碎冰的肾袋等低温保存装置，维持肾脏低温（推荐强度D，证据等级5）。
供肾的获取不可避免地与肾脏缺血再灌注损伤（ischemia and reperfusion injury， IRI）的病理过程有关。供肾获取后常用低温保存，主要目的是抑制新陈代谢并减少 ATP 消耗[7]。为避免供肾在植入过程中复温，建议将供肾植入含碎冰的肾袋等低温保存装置[8]。目前已有较多低温肾脏保护装置相关专利[9-11]。
目前用于移植的肾脏保存的金标准是传统的静态冷保存[12]。然而，静态冷保存会导致IRI的发生。低温机械灌注的应用，使移植肾功能恢复延迟（delayed graft function, DGF）的发生率更低，并且能够根据其测量的参数（如温度、压力和流量）预测移植结局，但它所需的设备比静态冷保存更复杂、更昂贵，并且需要在保存过程中持续监测和评估移植肾脏[13]。国内文献报道指出，54对DCD肾脏随机分为低温机械灌注组和静态冷保存组，发现低温机械灌注组并未明显降低肾脏移植术后DGF发生率[14]；其中22例供者属于扩大标准供者（expanded criteria donor, ECD）。发现低温机械灌注组可改善术后早期移植肾功能，降低DGF发生率，但肾脏移植术后1年受者存活率、移植肾存活率无显著差异[14]。另有文献报道，将120对ECD供肾简单随机分为低温机械灌注组和静态冷保存组，发现低温机械灌注组可显著降低术后DGF发生率，但两组受者术后急性排斥反应、外科并发症及感染等发生率的比较,差异均无统计学意义；两组内未发生DGF的患者中，低温机械灌注组受者血肌酐平均值降低幅度更大，但在术后1个月、3个月和6个月、1年时，两组受者的血肌酐值无显著差异，术后1年两组移植肾存活率也无显著差异[15]。
推荐意见3：单支供肾动脉吻合时，可选择与髂内动脉端端吻合或与髂外动脉端侧吻合（推荐强度B，证据等级2a）。
国内文献报道，66例端侧吻合患者与69例端端吻合患者，术后3个月移植肾功能和血液流变学无明显差异[16]。有单中心数据表明，35名端端吻合男性患者，与41名端侧吻合男性患者相比，术后早期和移植后一年的肌酐清除率无显著差异，术后第一年的移植物存活率也无显著差异[17]。
因此，就目前的研究看，肾脏移植单支肾动脉吻合时，端端吻合和端侧吻合，有类似的手术效果。需要注意的是，髂内动脉比髂外动脉或髂总动脉更容易受到动脉粥样硬化的影响。单支肾动脉时，供肾动脉可与髂内动脉进行端端吻合（图1A），或与髂外动脉或髂总动脉进行端侧吻合（图1B）。与髂外动脉端侧吻合时，首先可用心耳钳阻断游离的髂外动脉段，后用刀片纵行切开动脉壁后，注入肝素生理盐水冲出血管腔内残血。为确保吻合口通畅，供肾动脉最好带有腹主动脉瓣，从而避免吻合口出现狭窄。在吻合过程中，常用的方法是采用6～0无损伤血管缝线行两侧的连续外翻缝合法，闭合吻合口前用肝素生理盐水冲洗灌入腔内，排除血块和空气。与髂内动脉吻合时，受者的髂内动脉断端口径往往比供肾动脉大，可将供肾动脉斜切，以匹配髂内动脉口径,并可使吻合后的血管呈弧形弯曲而利于血流流畅通行。吻合时用6～0无损伤血管缝线做单纯连续缝合，或分成两半圈连续缝合。吻合完成后，可用动脉夹阻断肾动脉近端，试开放吻合口，检查吻合口及肾动脉壁有无漏血，确认无出血或止血满意后撤除动脉夹。
推荐意见4：多支动脉可根据管径、位置、数量，选择血管重建后吻合或分别单独吻合（推荐强度B，推荐等级2c）。
对于具有多支肾动脉的肾脏，手术可能会更复杂，需要更精细的手术操作。然而，如果手术团队具有丰富的经验和高超的技术，他们可能能够成功地进行手术，达到良好的手术效果。对于肾动脉为2支或多支的情况，可根据不同情况予以处理[8,19,20]（图2）：（1）如果2支肾动脉距离相近，可以利用含有两血管开口的腹主动脉瓣进行动脉重建（图2A）。（2）2支肾动脉口径相似，难以使用腹主动脉瓣或者2支肾动脉在取肾或修整时已分别剪断，可从2支动脉开口处将相对的侧壁剪开 0.5～1.0cm，并拢侧侧吻合成一个开口（图2B）。该重建方法只适用于两支动脉相隔较近，重建后吻合口张力不大的情况。（3）2支肾动脉一粗一细，用较细的一支动脉与较粗的动脉作端侧吻合，移植时用较粗的动脉开口与受者髂内或髂外动脉吻合（图2C）。（4）2支肾动脉口径相似，但距离较远，既不能利用腹主动脉瓣，又无法合并成一支血管，只能保留2支动脉开口，移植时分别与受者髂外动脉作端侧吻合，或与髂内动脉远端两分支作吻合。如果2支肾动脉在腹主动脉的开口距离过远，可以剪掉两肾动脉开口之间的部分腹主动脉壁，然后重新拼接成适合大小的新的腹主动脉瓣用于与髂外动脉做吻合。（5）如果供肾的多支肾动脉过短，不能用以上方法进行修复时，可采用自体或供者的分支血管（如分支的髂内动脉）在体外修复作间置血管，使之成为单支动脉（图2D）。（6）如肾上极或者肾下极存在极支，较粗者可与受者髂外动脉作端侧吻合，较细者如难以吻合可予以结扎，尤其是上极极支。下极极支也可暂不作修整，在肾动、静脉主干完成吻合后，该支直接与受者腹壁下动脉端端吻合。（7）多支肾动脉均较粗时，能合并则合并，不能合并时也可分别带瓣或不带瓣与受者髂外动脉作端侧吻合。（8）如肾动脉在切取过程中误伤，应作相应修复，特别是要检查动脉内膜是否完整，内膜缺损段动脉不应保留。如供肾肾动脉缺损太多，应取一段供者相应动脉作间置血管予以延长。
推荐意见5：建议可以使用供者的下腔静脉或髂外静脉、受者自身血管、人工血管等管径匹配的血管延长肾静脉（推荐强度B，证据等级2b）。
目前已经出现了多种技术，如使用人工血管[21,22]、受者自身血管[23]、供者的下腔静脉或髂外静脉[24]等来帮助短肾静脉的吻合。这种情况最常见于右肾，尤其是来自活体捐赠者的右肾。为了使右肾达到相同的结果，可能需要适当的外科技术操作来优化右肾植入。结扎髂内静脉可能是必要的，以抬高髂静脉并避免肾静脉吻合的张力[25]。髂动脉和髂静脉转位可能会抬高静脉吻合的位置[26]。右肾静脉可通过如下方式延长：对于尸体供者肾脏，通常采用供者下腔静脉进行延长[27]。在活体供者中，肾静脉的延长还可以通过供者肾切除术中使用供者性腺静脉[28]或受者隐静脉[29,30]来实现。在进行静脉吻合时，首先需要使用萨丁氏钳或大心耳钳在游离的髂外静脉部位阻断髂外静脉的两端。然后，根据肾静脉断端的口径，在髂外静脉的选定部位上，切开静脉壁或切除一小块大小相仿的椭圆形髂外静脉壁，以进行肾静脉与髂静脉的端侧吻合。在吻合口的两角，使用5～0无损伤血管缝线各缝1针，并打结以做牵引固定用。在静脉腔内进行后壁连续缝合，前壁则在血管腔外进行连续外翻缝合。在闭合吻合口之前，使用肝素生理盐水冲洗并灌入腔内，以排除血块和空气。完成静脉吻合后，在供肾静脉的近端夹一把静脉夹或心耳钳，然后撤去髂外静脉上的阻断钳，检查吻合口及肾静脉壁上有无漏血。
在开放血流的过程中，可以先松开肾静脉的阻断钳，以避免肾内压力过高。然后，再松开阻断肾动脉的哈巴狗夹，恢复肾脏的血液供应，肾脏会立即呈现出粉红色，触感也有搏动感。在开放之前，应注意将受者的收缩压提高至140～160mmHg。为了帮助移植肾尽快复温，可以将热盐水纱布敷于肾脏表面。同时，仔细检查肾门及肾表面，如果发现有活动性出血点，应予以结扎或缝扎止血。在开放后，给予呋塞米60～100mg，并观察输尿管蠕动情况以及是否有尿液流出。
推荐意见6：术中肾动脉痉挛时，建议采用热敷、扩血管药物等，缓解肾动脉痉挛（推荐强度D，证据等级5）。
肾动脉及肾内动脉痉挛导致肾缺血是一种可逆性改变，其临床表现与超急性排斥反应相似，有时难以区别。超急性排斥反应的移植肾主要表现为先充盈良好、颜色红润，然后再变为紫色缺血改变，无尿液分泌，而肾血管痉挛的移植肾一开始就充盈不良，颜色呈花斑暗红色至暗紫色改变，肾动脉有搏动。肾动脉痉挛并非完全无血流，尚有部分血流通过，动脉吻合口通畅无狭窄，阻断肾静脉后在近移植肾侧将肾静脉切开一小口可有血液流出，说明肾脏有血供[31]。
术中发现肾动脉痉挛时，可立即髂内动脉注入肝素盐水5ml，用2%利多卡因10ml沿动脉吻合口向肾门内浸润，热盐水纱布热敷移植肾，并同时静脉滴注多巴胺及罂粟碱[31]，以扩张肾血管，促进血液循环；也有文献报道，采用在肾动脉上直接注入罂粟碱注射液，并根据血压监测开始静脉滴注硝酸甘油[32]。
推荐意见7：推荐使用膀胱外输尿管膀胱吻合法（“隧道”法）（推荐强度A，证据等级1a）。
正常肾脏移植受者输尿管吻合术包括：膀胱外吻合法（“隧道”法）和膀胱内吻合法（“乳头”法）。（1）膀胱外吻合法一般先适当充盈膀胱，随后用电刀将膀胱顶侧壁肌层划开 2.5cm 左右切口，游离至向外突出的黏膜层。在膀胱黏膜上切开一个小口，吸净尿液。输尿管末端切开并修剪成铲状，连续或间断吻合膀胱黏膜与输尿管全层，再将输尿管斜卧于膀胱肌层切口正中，间断缝合膀胱肌层。（2）膀胱内法一般于同侧输尿管开口较近部位切开膀胱前侧，做一透过膀胱黏膜的贯穿切口，再做一个穿行膀胱壁2～3cm 的隧道。把输尿管轻柔地拉到膀胱内，剪去多余的输尿管。将输尿管末端修剪成铲状。缝合膀胱黏膜与输尿管全层，在膀胱外侧固定输尿管与膀胱浆肌层，最后连续全层缝合关闭膀胱。膀胱外法相比于膀胱内法可以减少总体并发症。两项随机对照试验和24项观察研究的荟萃分析表明膀胱外法相较于膀胱内法血尿与尿漏的发生率明显降低，而输尿管狭窄或膀胱输尿管反流的发生率没有显著差异[33]。两项随机对照试验和17项队列研究表明膀胱外法相较于膀胱内法尿漏、狭窄和术后血尿发生率降低[34]。另有一个随机对照试验表明膀胱外法相比于膀胱内法的术后尿路感染发生率较少，这可能与手术操作简单，手术时间短有关[35]。总的来说支持膀胱外法减少总体并发症。
推荐意见8：当出现供肾输尿管过短时，可考虑以下方法重建尿路：①供者输尿管与受者输尿管吻合（端端吻合与端侧吻合）；②供肾肾盂与受者输尿管吻合；③供者输尿管与膀胱肌瓣吻合。（推荐强度A，证据等级1b）
首先，一项评估输尿管长度对肾脏移植后泌尿系统并发症的影响的RCT研究表明输尿管长度本身并不影响泌尿系统并发症的数量[36]。而当供肾输尿管过短时，有以上几种方案可供选择。其中，若受者少尿或无尿时可将供肾输尿管与受者输尿管作端端吻合；而当受者尿量正常时可行供肾输尿管与受者输尿管端侧吻合。当膀胱容量和膀胱壁伸缩性正常时可行膀胱腰大肌悬吊术或做膀胱肌瓣。其中必须要保持输尿管膀胱吻合口无张力[37]。关于以上吻合方式相关的一些并发症，Nie等人报道275例肾脏移植术中供受者输尿管端端吻合尿漏（1.5%）和膀胱输尿管反流发生率（0）显著低于输尿管膀胱吻合组，然而输尿管梗阻发生率更高（4.7%）[38]。Gallentine等人报道在无尿或少尿情况下结扎自体输尿管是安全的，仅有少部分患者需要行晚期的自体肾切除术，且多数为多囊肾患者[39]。
临床问题9：肾脏移植术后是否留置移植肾输尿管支架管？
推荐意见9：推荐使用输尿管支架并在2～4周内移除（推荐强度A，证据等级1b）。
一项前瞻性研究表明在肾脏移植中使用输尿管支架可显著减少早期尿漏和梗阻并发症并减少费用。然而会使尿路感染显著增加，并且主要发生在移植后30天以上[40]。另一系统回顾和荟萃分析表明，早期（5～10天）取出输尿管支架可以降低感染和输尿管狭窄的发生率。总的来说推荐使用输尿管支架并在2～4周内移除[41]。
推荐意见10：遇到双输尿管供肾时，既可以做双输尿管成型后吻合，也可做双输尿管单独吻合（推荐强度B，证据等级2a）。
双输尿管供肾与单输尿管供肾相比，肾脏移植术后并发症发生率无明显差异。因此，双输尿管供肾肾脏移植是安全的，双输尿管不应被认为是肾脏移植的禁忌证[42-45]。在遇到双输尿管供肾的情况下，双输尿管可以末端吻合成型在一起后与膀胱吻合，也可以作为两个单独的吻合口，两者各有优劣。相比于双输尿管单独吻合，将两个输尿管吻合成一根后吻合到膀胱时只需要一个膀胱切开术，速度更快。而作单独吻合，可以避免输尿管之间吻合导致损坏其本身脆弱血供的可能；此外当其中一个输尿管有问题时，也可以避免另外一个受到影响。两者之间的优劣有待进一步比较。
临床问题11：机器人辅助肾脏移植手术更适合哪些受者？
推荐意见11：机器人辅助肾脏移植手术是一种安全可行的手术方式，对重度肥胖患者更具优势（推荐强度B，证据等级2a）。
需要首先指出的是，开放肾脏移植手术依然是目前肾脏移植手术的主要方式。因为传统腹腔镜技术在肾脏移植手术应用中的二维视野和器械局限性等技术困难，且不太可能得到改变，腹腔镜肾脏移植手术在各移植中心并没有被广泛采用。在2002年，来自法国的肾脏移植团队首次将机器人手术系统应用于肾脏移植手术的血管游离及吻合，而真正意义上的机器人辅助肾脏移植手术国际上开展于2010年，国内于2018年在解放军总医院率先开展[46,47]。机器人辅助肾脏移植手术发展时间较短，手术过程及技术尚未实现标准化，但国际与国内已有多家移植中心常规开展该术式，并具备应用前景。有荟萃分析纳入了9篇为前瞻性队列研究，2篇为回顾性研究，研究表明机器人辅助肾脏移植手术在手术切口感染、有症状淋巴囊肿、术后疼痛、手术切口长度、住院时间等方面明显优于开放组，两组移植肾功能、移植肾存活率和人存活率方面无明显差异[48]。欧洲的多中心前瞻性观察研究结果表明：机器人辅助肾脏移植具有良好的手术和功能结果，可与开放手术相媲美，在开放式肾脏移植和机器人手术方面具有丰富经验的中心进行时，学习曲线相对较短[49]。
当患者的体重指数（body mass index, BMI）大于35kg/m2时，开放式肾脏移植手术的操作难度明显增加且患者术后死亡率及切口并发症发生率明显增加，因此许多移植中心将BMI过大的终末期肾病患者（end-stage renal disease, ESRD）患者列为肾脏移植的相对禁忌证[50]。多个中心的临床实践结果表明，对于过度肥胖的肾脏移植患者，机器人辅助肾脏移植应成为临床可供选择的方案之一[51]。但机器人辅助肾脏移植技术并非仅适用于肥胖受者，在2020年发表的291例机器人辅助肾脏移植欧洲经验中纳入受者的平均BMI为27.13kg/m2，机器人辅助肾脏移植也拥有良好的表现[49]。我国学者认为机器人辅助肾脏移植可以适用于几乎所有受者，且手术创伤更小，美容效果更好，虽然机器人辅助肾脏移植手术时间及热缺血时间更长，但短期看未对移植肾功能及受者预后造成明显影响[52]。
临床问题12：机器人辅助肾脏移植手术途径如何选择？
推荐意见12：机器人辅助肾脏移植手术推荐经腹腔途径并完成移植肾的腹膜外化与固定（推荐强度B，证据等级2c）。
早期机器人辅助肾脏移植手术将移植肾直接放入腹腔，并未采取固定措施，术后移植肾存在扭转风险，也增加了移植肾穿刺活检难度及风险，同时可能导致术后出血、尿瘘等并发症的发现延迟[53]。目前常用的方法是在腹腔内实施机器人辅助肾脏移植手术，最后将移植肾腹膜外化固定于髂窝。具体方法是游离髂外动静脉时，将血管外侧的腹膜一并游离，做成足够大的潜在肾窝。腹膜游离范围以完全覆盖移植肾为准，保留游离腹膜的完整性，手术完成后移植肾放入肾窝，游离腹膜覆盖在移植肾表面，恢复腹膜的连续性并将移植肾固定于腹膜外髂窝[47,54,55]。
临床问题13：是否需要在机器人辅助肾脏移植术中实施局部低温技术？
推荐意见13：机器人辅助肾脏移植手术推荐进行安全有效的术中移植肾局部低温技术（推荐强度B，证据等级2c）。
2014年，有肾脏移植团队将局部低温技术引入到机器人辅助肾脏移植手术中，该技术主要在将供肾置入术野前，预先向术野注入一定量含冰泥的无菌生理盐水，达到使盆腔温度下降至18～20℃而患者中心体温无明显下降的目的。同时将供肾修整完毕后置入填有冰泥的双层纱布肾袋中，仅肾门部结构暴露在外，从引入术野到血管吻合完毕的过程中，供肾始终被包裹在肾袋内[56]。局部低温技术缩短了机器人辅助肾脏移植手术过程中供肾的热缺血时间，并不增加术后并发症的发病率，但仍需注意腹腔脏器的局部冻伤防护，减少肠道并发症尤其是麻痹性肠梗阻风险。
临床问题14：机器人辅助肾脏移植手术如何选择血管吻合的方式？
推荐意见14：机器人辅助肾脏移植手术推荐行髂外动静脉的吻合（推荐强度B ，证据等级2c）。
与开放手术相同，机器人移植肾血管吻合通常采用供肾静脉与髂外静脉端侧吻合、供肾动脉与髂外动脉端侧吻合，输尿管与膀胱吻合[46]。机器人手术缺乏触觉及力反馈，并因局部放大导致操作范围局限，髂内动脉解剖位置较深，供肾动脉与髂内动脉的吻合在机器人手术中困难较大。推荐使用不可吸收的聚四氟乙烯缝合线，该缝线由膨化材料制成，韧度大，可弥补机械臂无力反馈的缺点，且拉紧后针孔不易渗血，增加了血管吻合的安全性，可明显缩短血管吻合时间[57]。
临床问题15：机器人辅助肾脏移植手术开展的注意事项？
推荐意见15：机器人辅助肾脏移植手术需在有经验的机器人手术肾脏移植团队帮助下谨慎开展，并优先在活体供肾与左侧供肾开展，确保患者获益（推荐强度B， 证据等级2c）。
机器人辅助肾脏移植手术的绝大部分文献均为病例报道及回顾性研究，尚缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。来自我国学者的研究表明，左侧供肾肾静脉较长，便于机器人下的血管吻合。但即使在机器人肾脏移植手术选择左侧供肾，开放肾脏移植手术选择右侧供肾的同等条件下，与开放组相比，机器人组在手术时间、髂血管阻断时间、静脉吻合时间、输尿管吻合时间方面长于开放手术，并发症方面机器人组发生淋巴管瘘、淋巴囊肿比例高于开放组[57]。尽管先前已有文献报道了尸体供者的机器人辅助肾脏移植手术，但多数尸体供者的机器人辅助肾脏移植手术均在活体供者的机器人辅助肾脏移植手术后开展。我国学者认为具有一定肾脏移植经验的医生能在进行约17例手术后熟练地掌握机器人辅助肾脏移植术的所有步骤[52]。欧洲机器人泌尿学会工作组的研究结果表明：机器人辅助肾脏移植需要35例的学习曲线才能在时间、并发症和功能结果方面实现可重复性。10例手术后，严重并发症和移植物功能延迟很少见。外科医生和助手之间的协同对于减少血管吻合时间至关重要[58]。开展机器人辅助肾脏移植手术的肾脏移植中心需具备丰富的机器人手术经验、丰富的开放肾脏移植手术经验、丰富的机器人手术吻合技术，同时需要选择合适的供受者，进行精心的术前准备（器械、耗材、手术计划、紧急预案），接受该术式的相关培训并在有经验的医生指导下开展初期工作[46]。
五、小结
肾脏移植已经成为世界上完成数量最多、移植效果最好的实体器官移植。经过几十年的临床实践和技术改进，开放的肾脏移植手术方式已经标准化、规范化。近年来 ，外科技术经历了革命性的变化，手术技术基本实现了微创化，特别是达芬奇机器人手术系统的应用，有力地推动了微创肾脏移植技术的发展，相信随着研究不断深入，经验不断积累，在传统肾脏移植技术的基础上，微创肾脏移植技术一定会有更好的应用前景。
执笔作者：王鸣（浙江大学医学院附属第二医院），高文君（浙江大学医学院附属第二医院），陈俊涛（浙江大学医学院附属第二医院），张喆楠（浙江大学医学院附属第二医院），郑龙（浙江大学医学院附属第二医院）
通信作者：
蔡明（浙江大学医学院附属第二医院）
Email: caiming2002@126.com
徐健（南方医科大学南方医院）
Email: nfyyxujian@126.com
主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），周江桥（武汉大学人民医院），周华（山西省第二人民医院），于立新（北京清华长庚医院）
审稿专家（按姓氏笔画排序）：门同义（内蒙古医科大学附属医院），王长安（郑州市第七人民医院），付绍杰（南方医科大学南方医院)，朱有华（海军军医大学长海医院），李响（中国人民解放军第八医学中心），刘致中（内蒙古包钢医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），周佩军（上海交通大学医学院附属瑞金医院），欧彤文（首都医科大学宣武医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院），顾民（南京医科大学第二附属医院），徐健（南方医科大学南方医院），董震（青岛大学附属医院），蔡明（浙江大学医学院附属第二医院）。
利益冲突：所有作者申明无利益冲突。
参考文献
[1] MUSQUERA M, PERI L, ÁLVAREZ-VIJANDE R, et al. Orthotopic Renal Transplantation: Indication, Technique and Outcomes [J]. Current urology reports, 2020, 21(2): 14.
[2] MUSQUERA M, PERI L L, ALVAREZ-VIJANDE R, et al. Orthotopic kidney transplantation: an alternative surgical technique in selected patients [J]. European urology, 2010, 58(6): 927-33.
[3] GERZINA E A, BREWER E D, GUHAN M, et al. Good outcomes after pediatric intraperitoneal kidney transplant [J]. Pediatric transplantation, 2022, 26(6): e14294.
[4] SCHEUERMANN U, RADEMACHER S, WAGNER T, et al. Influence of Multiple Donor Renal Arteries on the Outcome and Graft Survival in Deceased Donor Kidney Transplantation [J]. Journal of clinical medicine, 2021, 10(19).
[5] 宋涂润, 蒋亚梅, 曾凡军, 等. 超小切口肾移植与传统Gibson切口肾移植的比较. 中华器官移植杂志, 2018, 39(7): 5.
[6] EMMANOUILIDIS N, HASHEM A A B, STIEGLER P, et al. Transplanting a left or right donor kidney into the left or right iliac fossa: importance of laterality and site of venous anastomosis [J]. Updates in surgery, 2023, 75(5): 1243-57.
[7] RADAJEWSKA A, KRZYWONOS-ZAWADZKA A and BIL-LULA I. Recent Methods of Kidney Storage and Therapeutic Possibilities of Transplant Kidney [J]. Biomedicines, 2022, 10(5).
[8] 陈刚. 肾移植手术技术操作规范(2019版). 器官移植, 2019, v.10(05): 21-6+42.
[9] 黄昌浩, 朱笔嵩, 覃异. 一种适用于肾移植手术中移植肾低温保存装置. 2023
[10] 苏梦, 焦萌. 一种术中用低温肾脏保护袋. 2021
[11] 傅尚希, 王立明, 韩澍, 等. 一种术中用低温肾脏保护袋及其使用方法. 2018
[12] ABOU TAKA M, DUGBARTEY G J and SENER A. The Optimization of Renal Graft Preservation Temperature to Mitigate Cold Ischemia-Reperfusion Injury in Kidney Transplantation [J]. International journal of molecular sciences, 2022, 24(1).
[13] TOZZI M, FRANCHIN M, SOLDINI G, et al. Impact of static cold storage VS hypothermic machine preservation on ischemic kidney graft: inflammatory cytokines and adhesion molecules as markers of ischemia/reperfusion tissue damage. Our preliminary results [J]. International journal of surgery (London, England), 2013, 11 Suppl 1: S110-4.
[14] 柳乾龙, 薛武军, 李杨, 等. 低温机械灌注与单纯冷保存在肾移植供肾保存中效果的比较. 中华器官移植杂志, 2018, 39(5): 6.
[15] 孙东, 蒋欣, 赵贺, 等. 低温机械灌注对扩大标准供者供肾保存效果的单中心随机对照研究. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2021, 30(3): 5.
[16] 王洪伟, 田川, 刘双德, 等. 选择髂内或髂外动脉吻合对移植肾的影响. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27(8): 541-3.
[17] DAOWD R and AL AHMAD A. Renal artery anastomosis to internal or external iliac artery in kidney transplant patients [J]. Saudi journal of kidney diseases and transplantation : an official publication of the Saudi Center for Organ Transplantation, Saudi Arabia, 2015, 26(5): 1009-12.
[18] 朱有华, 石炳毅. 肾脏移植手册. 2 ed.: 人民卫生出版社.
[19] ALOMAR O S K. Comparison between single and multiple renal vessels in live donor allograft Kidney Transplantation: Surgical Aspects and Outcomes, 25 years experience [J]. International Journal of Surgery Open, 2021, (2): 100394.
[20] 徐云, 孙煦勇. 肾动脉变异评价与肾移植变异动脉吻合术式研究进展. 解剖学杂志, 2021.
[21] 刘艺琪, 谭书波, 罗志刚, 等. 聚四氟乙烯人工血管在肾移植受者中的应用二例. 中华器官移植杂志, 2021, 42(5): 3.
[22] TINAY I, TEMIZ Y, ILKER Y, et al. An alternative for short renal vein during kidney transplantation: long-term experience with polyethylene terephthalate (Dacron) vascular graft [J]. Urology, 2013, 82(1): 245-7.
[23] LU T, YI S G, BISMUTH J, et al. Short- and midterm results for internal jugular vein extension for short right renal vein kidney transplant [J]. Clinical transplantation, 2018, 32(8): e13312.
[24] MOLMENTI E P, VARKARAKIS I M, PINTO P, et al. Renal transplantation with iliac vein transposition [J]. Transplantation proceedings, 2004, 36(9): 2643-5.
[25] CHEDID M F, MUTHU C, NYBERG S L, et al. Living donor kidney transplantation using laparoscopically procured multiple renal artery kidneys and right kidneys [J]. Journal of the American College of Surgeons, 2013, 217(1): 144-52; discussion 52.
[26] CIUDIN A, MUSQUERA M, HUGUET J, et al. Transposition of iliac vessels in implantation of right living donor kidneys [J]. Transplantation proceedings, 2012, 44(10): 2945-8.
[27] PHELAN P J, SHIELDS W, O'KELLY P, et al. Left versus right deceased donor renal allograft outcome [J]. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation, 2009, 22(12): 1159-63.
[28] FENG J Y, HUANG C B, FAN M Q, et al. Renal vein lengthening using gonadal vein reduces surgical difficulty in living-donor kidney transplantation [J]. World journal of surgery, 2012, 36(2): 468-72.
[29] NGHIEM D D. Use of spiral vein graft in living donor renal transplantation [J]. Clinical transplantation, 2008, 22(6): 719-21.
[30] MIYAUCHI Y, NODA T, MIURA N, et al. Venous reconstruction using a Y-shaped saphenous vein in kidney transplantation: A report of three cases [J]. IJU case reports, 2021, 4(3): 146-9.
[31] 唐礼功, 马洪济, 潘铁军, 等. 肾血管痉挛致移植肾缺血4例报告. 华南国防医学杂志, 1997, (3): 233-.
[32] SINGH D, BUTALA B P and PARIKH G P. Acute renal artery spasm during live kidney transplant surgery due to iatrogenic cause [J]. Saudi journal of kidney diseases and transplantation : an official publication of the Saudi Center for Organ Transplantation, Saudi Arabia, 2016, 27(2): 415-6.
[33] ALBERTS V P, IDU M M, LEGEMATE D A, et al. Ureterovesical anastomotic techniques for kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis [J]. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation, 2014, 27(6): 593-605.
[34] SLAGT I K, KLOP K W, IJZERMANS J N, et al. Intravesical versus extravesical ureteroneocystostomy in kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis [J]. Transplantation, 2012, 94(12): 1179-84.
[35] SLAGT I K, DOR F J, TRAN T C, et al. A randomized controlled trial comparing intravesical to extravesical ureteroneocystostomy in living donor kidney transplantation recipients [J]. Kidney international, 2014, 85(2): 471-7.
[36] OOMS L S, SLAGT I K, DOR F J, et al. Ureteral length in live donor kidney transplantation; Does size matter? [J]. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation, 2015, 28(11): 1326-31.
[37] 袁小鹏, 邓素雄, 费继光, 等. 肾移植中供肾输尿管异常的处理. 临床泌尿外科杂志, 2011, 26(10): 3.
[38] NIE Z L, LI Q S, JIN F S, et al. [Urological complications in 1223 kidney transplants] [J]. Zhonghua yi xue za zhi, 2009, 89(18): 1269-71.
[39] GALLENTINE M L and WRIGHT F H, JR. Ligation of the native ureter in renal transplantation [J]. The Journal of urology, 2002, 167(1): 29-30.
[40] TAVAKOLI A, SURANGE R S, PEARSON R C, et al. Impact of stents on urological complications and health care expenditure in renal transplant recipients: results of a prospective, randomized clinical trial [J]. The Journal of urology, 2007, 177(6): 2260-4; discussion 4.
[41] YAHAV D, GREEN H, ELIAKIM-RAZ N, et al. Early double J stent removal in renal transplant patients to prevent urinary tract infection - systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials [J]. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology, 2018, 37(4): 773-8.
[42] SUROWIECKA-PASTEWKA A, MATEJAK-GóRSKA M, FRĄCZEK M, et al. Duplicated Ureters in Transplantation-A Single-center, Retrospective Study [J]. Transplantation proceedings, 2018, 50(6): 1662-8.
[43] ALBERTS V P, MINNEE R C, VAN DONSELAAR-VAN DER PANT K A, et al. Duplicated ureters and renal transplantation: a case-control study and review of the literature [J]. Transplantation proceedings, 2013, 45(9): 3239-44.
[44] CYLKE R, KARPETA E, BIENIASZ M, et al. Urologic Complications After Transplantation of Kidneys With Duplicated Ureter: A Retrospective Study [J]. Transplantation proceedings, 2019, 51(3): 779-82.
[45] GHAZANFAR A, ZAKI M R, PARARAJASINGAM R, et al. Outcome of kidney transplant with double ureter: a multicenter study [J]. Experimental and clinical transplantation : official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation, 2015, 13(2): 152-6.
[46] 董隽. 机器人辅助肾移植术的临床实践和发展前景. 中华泌尿外科杂志, 2022, 43(12): 881-3.
[47] 王昕凝. 机器人辅助腹腔镜技术在肾移植手术中的应用进展. 微创泌尿外科杂志, 2018, (2): 4.
[48] SLAGTER J S, OUTMANI L, TRAN K, et al. Robot-assisted kidney transplantation as a minimally invasive approach for kidney transplant recipients: A systematic review and meta-analyses [J]. International journal of surgery (London, England), 2022, 99: 106264.
[49] MUSQUERA M, PERI L, AJAMI T, et al. Robot-assisted kidney transplantation: update from the European Robotic Urology Section (ERUS) series [J]. BJU international, 2021, 127(2): 222-8.
[50] GILL J S, HENDREN E, DONG J, et al. Differential association of body mass index with access to kidney transplantation in men and women [J]. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN, 2014, 9(5): 951-9.
[51] 牛英, 刘洪, 佘兴国, 等. 手术机器人辅助技术在肾移植中的应用进展. 中华器官移植杂志, 2018, 39(4): 4.
[52] 张浩涵, 宋涂润, 马铭, 等. 机器人辅助活体肾移植的早期经验. 中华器官移植杂志, 2022, 43(6): 334-9.
[53] 刘光香, 庄君龙, 邓永明, 等. 机器人辅助腹腔镜亲属供肾肾移植取-植一体术初步经验. 中华外科杂志, 2023, 61(1): 3.
[54] 林涛. 机器人辅助手术系统在肾移植中的应用. 器官移植, 2022, 13(1): 5.
[55] 赵鉴明, 周启玮, 张旭, 等. 机器人辅助腹腔镜完全腹膜外化异体肾移植术(附3例报告). 微创泌尿外科杂志, 2019, (4): 4.
[56] SOOD A, GHANI K R, AHLAWAT R, et al. Application of the statistical process control method for prospective patient safety monitoring during the learning phase: robotic kidney transplantation with regional hypothermia (IDEAL phase 2a-b) [J]. European urology, 2014, 66(2): 371-8.
[57] 崔建春, 谭顺成, 宋永琳, 等. 机器人辅助肾移植术的初步体验与疗效观察. 中华器官移植杂志, 2021, 42(7): 398-403.
[58] GALLIOLI A, TERRITO A, BOISSIER R, et al. Learning Curve in Robot-assisted Kidney Transplantation: Results from the European Robotic Urological Society Working Group [J]. European urology, 2020, 78(2): 239-47.
