《中国肾脏移植临床诊疗指南》之13

肾脏移植术前准备操作指南

中华医学会器官移植学分会

【摘要】为提高肾脏移植质量和移植肾长期存活，规范国内肾脏移植手术管理，帮助医师在肾脏移植临床实践中做出规范决策，我们组织专家制订了《肾脏移植术前准备操作指南》。该指南以结合国内外肾脏移植技术术前准备相关管理、指南、操作规范，总结最新的国内外文献，循证医学证据制定，希望能为肾脏移植术前准备临床工作提供指引。

【关键词】肾脏移植；术前准备；指南；手术评估

Abstract: In order to improve the quality of renal transplantation and the long-term survival of transplanted kidneys, standardize the management of renal transplantation in China, and help doctors make standard decisions in the clinical practice of renal transplantation, we organized experts to develop the “Guidelines for preoperative preparation for renal transplantation”. The guideline is based on the management of preoperative preparation for renal transplantation, the guideline, the Operation Standard, the latest domestic and foreign literature, and the evidence-based medicine, we hope to provide guidance for clinical work before kidney transplantation.

Keywords: Kidney transplantation, Preoperative preparation, Guidelines

 

肾脏移植是慢性肾脏病4～5期患者的最有效治疗，在改善生活质量的同时又延长了生存时间，但需要仔细平衡肾脏移植带来的风险和获益。这些患者通常存在医学、经济和社会心理问题，无形之中增加了肾脏移植后并发症和不良预后的风险。此外，肾脏移植等待人群中还有一部分“高风险”人群，如致敏患者、老年人、肥胖患者以及合并高血压和糖尿病的患者。对于这些高危人群，更应该全面评估患者的获益与风险。肾脏移植的长期获益依赖于精细的手术操作、规范的诊疗策略以及患者良好的依从性，术前评估针对不同人群尽可能全面。评估过程既要综合多学科的研究现状，也要适应国家制定的器官移植政策变化情况。严格选择合适的肾脏移植等待者和做好肾脏移植术前的准备是减少围手术期风险、术后并发症及促进肾脏移植受者长期存活的关键。

为进一步规范肾脏移植术前准备操作诊疗，提高肾脏移植成功率以及移植肾远期存活率，中华医学会器官移植分会、中国医师协会器官移植医师分会组织国内肾脏移植专家根据肾脏移植技术的相关管理、指南、操作规范，总结最新的国内外循证医学证据制定了中国肾脏移植术前准备操作指南。

 

一、指南形成方法

本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guide Registration for TransPAREncy，PREPARE）上以中英双语注册（注册号：PREPARE2023CN823）。指南中文名称中国肾脏移植术前准备操作指南。

本指南范围及临床问题的确定：首先工作组对国内外该领域发表的指南和共识进行比对，针对既往指南中没有涉及和有研究进展的内容及临床医生重点关注的内容，经过专家组会议对相关问题进行讨论，最终形成本指南覆盖的16个临床问题。

证据检索与筛选：证据评价组按照人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行检索，检索MEDLINE（PubMed)、万方知识数据服务平台和中国知网数据库，纳入指南、共识、规范、系统评价和meta分析，随机对照实验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：“肾脏移植”、“术前准备”、“手术评估”、“基因检测”、“肿瘤筛查”、“原发病复发”、“依从性”、“BMI”、“多囊肾”。大部分为近20年文献，发表语言限定中文或英文。

推荐意见的形成：本指南证据参考2009年版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据级别和推荐强度进行分级（表1）。综合考虑证据以及我国肾脏移植现状，术前准备对肾脏移植手术的影响因素后，指南工作组提出了符合我国术前准备临床实践的推荐意见。

 

表1 证据质量与推荐轻度分级

 

推荐意见的形成：综合考虑证据以及我国医患的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的17条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，并提交外审组专家进行审阅，根据其反馈意见对初稿进行修改，初稿确定后中华医学会器官移植学分会组织两轮审稿专家组集体讨论审定，最后经过中华医学会器官移植学分会常委会通过，形成指南终稿推荐意见。

 

二、推荐意见及说明

临床问题1：肾脏移植手术的适应证是什么？

推荐意见1：推荐慢性肾脏病4～5期患者均可行肾脏移植手术，合并其他疾病或并发症暂时不宜肾脏移植的，待有效控制后行肾脏移植手术（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

肾脏移植是慢性肾脏病4～5期患者的最有效治疗，它不仅能提高生存率和生活质量，而且比透析费用低^[1,2]。因此，所有的慢性肾脏病终末期患者都可以进行肾脏移植。但是，某些疾病，如进行性痴呆，严重的、无法纠正的心功能障碍或某些癌症，不建议行肾脏移植。

最新研究表明，轻链沉积病和/或重链沉积病在得到有效治疗（硼替佐米和高剂量美法仑，随后进行自体干细胞移植）使病情达到稳定缓解期后，可行肾脏移植手术治疗^[3]。淀粉样变性（amyloidosis, AL）患者在无明显的肾外淀粉样沉积时，在肾脏移植后无疾病复发迹象，可获得满意的移植效果^[4]。严重肺部疾病患者行肾脏移植后，术后的肺部并发症会延长住院时间，增加发病率和死亡率，因此需要有效治疗后再行肾脏移植^[5,6]。肾脏移植术后狼疮性肾炎复发时间从术后数天至术后10余年不等，导致受者及移植物存活率均较差^[7]，因此，为减少狼疮性肾炎复发，应在狼疮肾炎临床症状稳定后3～6个月再行肾脏移植^[8]。血清ANCA阳性会使肾脏移植后受者的复发率升高^[9]，ANCA相关性血管炎应在临床完全缓解期1年以上再行肾脏移植手术^[10]。

临床问题2：肾脏移植等待者需要做哪些术前准备？

推荐意见2：推荐详细病史采集，术前检查、感染筛查、组织相容性检查、心肺功能检查及心理评估，制定个体化的肾脏移植治疗方案（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

1. 术前检查：血常规、尿常规、便常规和隐血、凝血功能、血生化；感染筛查：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）抗原和抗体、梅毒血清学、EB病毒抗体等，儿童需筛查水痘，在孢子菌病流行地区需筛查孢子菌感染；组织相容性检查：血型检测（ABO 及 Rh 血型）、免疫学检查（如人类白细胞抗原（human leukocyte antigen, HLA）、群体反应性抗体（panel reactive antibodies, PRA）等）测定^[11]；

2. 心肺功能检查：X线胸片或肺部CT、12导联心电图、超声心动图^[12]；

3. 心理评估：心理社会因素同样会影响肾脏移植手术成败，术前也必须进行评估。评估内容包括社会与家庭支持、处理复杂病情变化的能力、经济来源、保险状况及依从性等。

临床问题3：哪些肾脏移植等待者需要进行基因检测？

推荐意见3：对于病因不明及有家族遗传倾向肾脏移植等待者，条件允许的前提下建议术前行基因检测（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

肾脏移植是终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）患者的有效治疗方式之一。国外报道约20%～40%慢性肾脏病患者在进展为ESKD时未明确病因^[13,14]。最新报道显示，慢性肾脏病患者单基因致病变异的数量约为20%～30%^[15,16]，基因诊断可以明确10%～40%诊断不明的病例的病因^[17]。而术前基因检测，有助于指导移植等待者的供者确定、优化肾脏移植等待者术前及围手术期的管理（包括最大限度地减少移植前和移植后免疫抑制药物剂量，减少对侵入性操作的需求）。

1. 基因检测用于肾脏移植供者的选择

一般来说，肾脏供者结局好，但在国外的队列分析显示，与正常人相比，供者中ESKD的发生风险增加了10倍以上^[18]。在超过10 000例活体肾脏移植供者中，如果二者间有一级生物学关系，ESKD风险几乎高出2倍^[19]。因此，KDIGO指南推荐在肾脏供者评估期间进行适当的遗传史和基因检测^[20]。例如：遗传性局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）肾脏移植术后复发，更容易出现于亲属活体肾脏移植，当肾脏移植等待者存在NPHS2突变时，需要对亲属活体肾脏移植供者进行基因筛查，避免使用该基因突变的供者^[21]。

2. 基因检测用于肾脏移植等待者原发病筛查

肾小球疾病原发或者复发在全球多项研究中已被确定为移植肾失功的重要因素^[22]。但是越来越多的病例报道在肾脏移植术后移植肾功能不全的人群中，发现遗传性疾病。如：M'dimegh等人报道了一名23岁的男性肾脏移植受者，术后早期出现移植肾功能不全，随后移植肾活检发现草酸钙沉积，怀疑原发性高草酸尿症1型（primary hyperoxaluria type 1, PH1）^[23]。术前的基因检测可明确部分病因不明的ESKD患者。

3. 基因检测用于提示肾移脏植受者预后

比如对于非典型溶血尿毒综合征（atypical hemolytic uremic syndrome, aHUS）：CFH、C3和B因子基因突变者预后最差，肾脏移植后复发率很高；CD46基因突变者预后最好，可自行缓解，CFI基因突变者预后居中^[24]。

对肾脏移植等待者而言，基因检测既有利于排除潜在风险的活体供者，还可对肾脏移植前、后的患者进行针对性管理。

临床问题4：肾脏移植术前都需要做肿瘤筛查吗？

推荐意见4：推荐对有肿瘤危险因素的肾脏移植等待者行相关肿瘤筛查（推荐强度A，证据等级1b）。

推荐意见5：既往有癌症病史患者，行有效治疗2～5年未复发的建议行肾脏移植手术（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

最新研究表明，在透析患者中，泌尿系统肿瘤、内分泌相关恶性肿瘤如甲状腺癌和结肠肠癌等总体癌症发病率增加了2倍，癌症也是晚期肾病（CKD 4～5期）患者死亡和发病的主要原因。同样癌症也是肾移植受者死亡的主要原因之一。在不同类型的癌症中，肾脏移植受者患癌症的可能性是普通人群的10～200倍。因此，肿瘤筛查是供体选择和评估肾脏移植等待者以及移植后管理的重要部分。肾脏移植等待者癌症的早期检测至关重要，因为它与改善临床结果和存活率有关，但是移植后恶性肿瘤的治疗仍然具有挑战性^[25]。

最近一项系统综述报道，与移植前无癌症史的患者相比，既往癌症病史的肾脏移植受者发生癌症相关死亡率的风险至少增加了3倍。既往有癌症病史的肾脏移植受者在移植后新发恶性肿瘤的风险也会增加^[26]。虽然移植后癌症复发的长期总体风险可能较低（在5%～10%之间），但复发后的癌症预后较差。

肾移植等待者肿瘤筛查可根据患者疾病病史进行分类评估：（1）常见肿瘤筛查，根据性别、生活习惯、地方流行病学等特点，对等待者常规行常见肿瘤标志物、胸部X线、超声等检查。（2）有癌症潜在风险筛查，对有肿瘤风险及癌前病变等待者，进行相关专项肿瘤筛查，如肠息肉、甲状腺结节等。（3）对于有癌症病史患者的评估，既往有癌症病史并不是肾脏移植的绝对禁忌症^[27]，但推荐大多数癌症类型需有2～5年的等待时间。研究表明在肾脏移植后的前5年内，癌症复发的风险最大。复发风险最高的是乳腺癌、肾细胞癌、非黑色素瘤皮肤癌、浸润性膀胱癌和多发性骨髓瘤^[28]。

临床问题5：肾脏移植等待者手术部位血管如何评估？

推荐意见6：推荐常规行髂血管超声检查，怀疑有血管异常的肾脏移植等待者行增强CT或血管造影（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

肾脏移植手术成功取决于供肾血管与受者血管吻合后的良好血供，而血管的条件又起着重要的作用。手术医师在术前对肾脏移植等待者髂血管的解剖、通畅性、直径和血流动力学必须详细的了解。由于甲状旁腺功能亢进、长期的肾脏病史、血管的危险因素等导致肾脏移植等待者均存在或多或少的动脉粥样硬化或钙化。一项前瞻性的队列研究结果提示：100例首次肾脏移植受者中，84例术前动脉检查正常的受者中，12例（14.3%）受者多普勒超声（doppler ultrasound, DUS)检查显示动脉粥样硬化，但无动脉狭窄；16例体格检查异常受者中，10例（62.5%）受者DUS显示异常，其中髂动脉狭窄4例，3例（18.8%）受者DUS 显示右髂动脉狭窄，需要更改手术方案^[29]。因此，肾脏移植等待者合理的髂血管评估是必要的^[30]，建议常规行髂血管B超检查^[31,32]，不仅可以排除肾脏移植等待者的髂血管走行有无先天畸形、内膜有无硬化斑块、管腔内有无血栓等，还可以进一步动态评估和测量血流量。最近的一项研究表明，69%肾脏移植等待者中超声无法清晰显示髂内动脉^[33]，超声造影极大提高了超声在评估髂内血管方面的诊断性能。对肾功能不全患者的来说超声造影不仅是一种相对安全成像方式，还具有更高的灵敏度和特异度^[34]。挪威的一项研究表明1400名肾脏移植等待者接受了动脉血管造影作为常规移植前检查，结果仅有26例（<2%)需要手术血管重建。怀疑有血管异常的肾脏移植等待者推荐行血管造影，不仅排除髂动脉严重钙化的等待者还可以选择手术部位及精准的髂血管部位与供肾动脉吻合^[29,35]。

临床问题6：肾脏移植等待者是否需要明确原发病诊断？

推荐意见7：肾脏移植等待者尽可能明确原发病的病因诊断（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

肾小球肾炎是ESKD的主要原因之一，等待者发病原因和病理表现的不同导致肾脏移植后的预后也存在显著差异，部分疾病类型可能需要术前评估并预防原发病复发。因此，在对肾脏移植等待者评估时，建议肾脏移植等待者尽可能提供详细的既往就诊资料及治疗病史，其中肾脏穿刺结果尤为重要。一方面，可以评估疾病复发危险因素及活动风险，制订合理的术前预处理及术后免疫抑制方案。另一方面，肾脏移植术后出现移植肾功能异常时，可与肾脏原发疾病进行对照，辅助鉴别移植肾原发病复发及新发移植肾病变^[36]。

临床问题7：术前评估时需要注意哪一些肾脏移植术后容易复发的原发病？

推荐意见8：推荐对复发危险因素进行筛查，存在原发病复发风险的常见疾病有：原发性局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、非典型溶血性尿毒综合征等（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

原发性局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）在肾脏移植中有很高的复发风险（首次移植时为30%～50%），因FSGS复发而失去移植肾的患者复发风险高达80%。复发性FSGS的发病机制尚未明确。虽然有人考虑可能与“循环因子”的假说有关，但其与复发相关的危险因素仍不清楚，移植前的干预措施未能持续降低复发的风险^[37-39]。

肾脏移植术后膜性肾病（membranous nephropathy, MN）的临床复发率估计约为10%，随着随访时间延长，复发率可高达50%。多种自身抗体涉及MN的发病机制，移植前检测磷脂酶A2受体（phospholipaseA2 receptor, PLA2R）以评估复发性MN风险的建议^[40,41]。

肾脏移植是膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）患者替代治疗的一种可行方法。在移植前对有复发风险的患者进行分类是至关重要的，因为复发风险是根据MPGN的类型而变化的。多克隆MPGN患者复发MPGN的几率较低，而单克隆MPGN或C3肾小球疾病患者复发MPGN的几率较高。在50%～70%以上的病例中，C3GN可复发，通常在移植后早期出现，与移植肾的高失败率相关^[42]。

IgA肾病（Immunoglobulin A nephropathy, IgAN）肾脏移植术后复发率可达20%～60% ，复发性IgAN受者的移植肾存活率明显较差。随着移植肾IgAN复发的预测因子及治疗措施的不断提高，移植物肾的长期存有望在未来明显增加。IgAN复发的危险因素包括年轻的受者、原发疾病快速进展、原发性肾活检中新月体较严重、抢先肾脏移植、预存供者特异性抗体（donor specific antibody, DSA）、移植后新生DSA、免疫相容性更强的亲属活体肾脏移植等^[43]。

非典型溶血性尿毒综合征（atypical hemolytic uremic syndrome, aHUS）虽然罕见，但肾脏移植后复发率很高。在有CFH或CFI缺陷且既往有复发史的患者中，复发率高达80%。感染、怀孕或移植等环境因素可能是重要的诱发因素^[44]。

临床问题8：肾脏移植等待者是否需要进行心理方面的评估？

推荐意见9：建议对有心理疾病风险的肾脏移植等待者进行专业的心理因素评估（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

对有心理疾病风险的肾脏移植等待者的心理评估通常需要多学科的辅助，可评估患者的心理、行为是否健康。全面的心理评估可以识别可能对肾脏移植产生不利影响的因素，并实施有针对性的干预措施，从而使患者获得良好结果的可能^[45,46]。

心理评估作为肾脏移植评估的一部分，现有证据表明评估医师的选择，评估应该如何进行，评估什么因素是最重要的，以及如何处理社会心理问题发现在评估。这些建议是基于专家意见的，评估结果的预测作用尚无明确的研究及经验^[47,48]。

临床问题9：肾脏移植等待者是否需要进行依从性教育？

推荐意见10：建议对所有肾脏移植等待者进行依从性教育指导（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

所有的肾脏移植等待者依从性行为并非都是相等的；某一个领域的依从性差（如饮食和液体限制）并不一定预示着另一个领域的依从性差（如服药依从性）。此外，依从性可能会随着时间的推移而改变，特别是在成长中的青少年和年轻人中。本建议是基于以下几点提出的^[49,50]：①免疫抑制药物依从性差是限制移植物存活的最重要因素之一；②识别移植后不依从性的高危患者，可以进行更好的监测和干预，以促进更好的依从性；③在移植前识别患者的依从性问题，可以在移植前进行干预；④依从性差的行为可能会随着时间的推移而改变。

临床问题10：BMI超标的肾脏移植等待者是否需要减重？

推荐意见11：建议超重肾脏移植等待者适当减重，控制BMI≤30kg/m2（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

肥胖是影响肾脏移植结局的重要危险因素之一，与透析相比，虽然肥胖患者肾脏移植后可有较大的生存获益，但与肾脏移植后的非肥胖患者相比，肥胖（BMI>30 kg/m2）会导致肾脏移植后移植物功能延迟恢复，急性排斥反应发生风险增加，伤口感染风险增加，延长住院时间，甚至显著增加肾脏移植后的死亡风险^[51]。因此，超重肾脏移植等待者应适当减重，BMI最好控制在30kg/m2以下。

临床问题11：肾脏移植等待者合并糖尿病时，有什么特殊的术前准备？

推荐意见12：建议合理控制血糖，治疗并发症（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

肾脏移植等待者合并糖尿病在透析过程中，葡萄糖会随血液或腹膜透析液排出体外，导致低血糖风险增加，因此对于血糖不太高的肾脏移植等待者可不用降糖治疗，但对于高血糖的肾脏移植等待者，应使用胰岛素控制血糖，并注意预防和治疗并发症^[52]。肾脏移植等待者合并糖尿病的血糖水平应该个体化^[53]。一项单中心研究提示：糖尿病透析患者严格控制餐后血糖（postprandial plasma glucose, PPG）< 10.0 mmol/L能够很好地延长其预期寿命^[54]。糖尿病是导致ESKD最常见的病因之一。由于糖尿病患者并发症的发病率较高，与其他病因的ESKD相比，糖尿病患者的生存率较低^[55,56]。一项回顾性研究表明，随着时间的推移，糖尿病ESKD患者移植后的生存率显著改善^[57,58]。对于大多数因糖尿病导致ESKD的患者来说，肾脏移植后的生存率要优于继续透析^[59,60]。因此，无论是1型还是2型糖尿病ESKD患者均应考虑行肾脏移植，但要注意术前评估以及相关并发症的处理。与单纯肾脏移植相比，1型糖尿病的ESKD患者行胰肾联合移植可能获益更多^[61]。

临床问题12：肾脏移植等待者合并心脏疾病时，如何做术前准备？

推荐意见13：建议术前细致的心血管疾病评估，对冠心病患者需评估手术及麻醉风险，对冠脉支架术后早期患者可适当延迟手术（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

心脏病是ESKD患者最常见的死亡原因，心血管疾病的发病率也随着CKD的恶化而增加。与普通人群相比，ESKD患者患冠心病、左心功能不全、肺动脉高压和瓣膜性心脏病的风险增加^[62,63]。诸多研究确定移植前心血管疾病是老年肾脏移植受者死亡的独立危险因素^[64]。尽管肾脏移植可以降低心血管风险，但肾脏移植后不良生活习惯、心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的持续存在、免疫抑制药物、移植肾功能不全等相关并发症会加剧心血管危险因素，进一步增加移植后心血管并发症的风险^[65]。所以术前细致的心血管疾病评估对于降低肾脏移植手术风险具有重要的意义。

一项纳入216名肾移植的回顾性研究根据其临床结果建议，如果患者出现1个以上的心血管危险因素，应进行运动负荷试验以评估风险。对既往有心血管疾病或糖尿病的移植等待者，应直接进行冠状动脉造影以寻找严重的冠状动脉疾病^[66]。由于缺乏肾脏移植等待者大型研究，加上常规筛查带来的成本，导致临床实践差异增加^[67]。我们建议对于临床隐匿性冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD)，对所有肾脏移植等待者进行病史、体格检查、心电图、超声心动图的临床评估；对于无症状CAD的高风险患者（包括糖尿病患者、既往存在心血管疾病患者、吸烟者、老年移植等待者和长期透析患者)，是否需要进行有创冠状动脉造影检查，虽然一些小型的回顾性研究提示高风险等待者有创检查的必要性^[68]，但是这些结果偏差大，因此，在本指南中我们不做推荐，可以结合专科会诊意见进行筛查。

ISCHEMIA-CKD试验（一项前瞻、随机、对照试验）纳入194名患有慢性冠脉综合征和至少中度缺血的患者被列为肾脏移植等待者，分析发现与保守治疗相比，肾脏移植等待者的侵入性策略（常规冠状动脉造影或血运重建）并未改善结局^[69]。一项国外的Meta分析也得出相同的结论^[70]。所以对于这部分高危患者，药物治疗是必要的，是否侵入性治疗，建议对其进行危险分层，并在移植等待者管理方面有经验的心脏病专家指导下进行评估和决策。因此，对于心脏功能的评估在肾脏移植等待者中显得尤为重要。由于放置冠脉支架时间较短的等待者在肾脏移植围手术期形成支架血栓的风险增加，这就需要在冠脉支架置入术后适当延迟再行肾脏移植手术^[71,72]。

临床问题13：合并脑梗死疾病的肾脏移植等待者如何做术前准备？

推荐意见14：建议无症状脑梗的肾脏移植等待受者在完善颅脑检查后行肾脏移植手术，建议症状性脑梗死且处于后遗症期的肾脏移植等待者评估利弊，慎重决定是否行肾脏移植手术（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

与无ESKD的患者相比，ESKD患者面临更高的脑血管疾病风险^[73]。一项纳入2 713 194 例 ESKD 住院病例的研究提示在ESKD患者中，因血栓形成/栓塞/闭塞导致脑梗死的发病率为0.08%（2267/2 646 267例），非创伤性脑出血的发生率为0.63%（16 681/2 646 267例）^[74]。这凸显了在ESKD患者中对于脑血管意外的管理的重要性。

对于合并有脑梗死的肾脏移植等待者，肾脏移植的最佳时机问题，查阅文献，未见相关报道。结合专家意见，我们建议对于无症状脑梗死（silent brain infarction, SBI）肾脏移植等待者在完善颅脑检查（颅脑CT或者颅脑MRI）的前提下，可行肾脏移植手术；对于症状性脑梗死且处于后遗症期的肾脏移植等待者，建议在评估抗凝药物及出血风险后慎重决定是否行肾脏移植手术。

临床问题14：服用抗凝、抗血小板药物或有肝素诱导的血小板减少症患者术前如何管理？

推荐意见15：建议肾脏移植术前长期口服抗血小板或抗凝药等待者平衡血栓形成及术后出血风险（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

肾脏移植等待者心脑血管疾病的发病率较高，部分患者需要长期进行抗血小板和/或抗凝治疗^[75]。由于需要权衡围手术期血栓形成和术后出血的风险，这一高危人群的围手术期和术后抗凝以及抗血小板的治疗方案变得具有挑战性。尤其是遗体器官捐献肾脏移植手术，不仅时间不能确定，在知晓等待者使用抗凝和/或抗血小板药物的情况下，手术仍需进行。

Hans Michael Hau等的研究发现，HAS-BLED风险评分可能对术前抗凝管理及术后出血风险评估有一定的预测作用。HAS-BLED评分，特别是临界值>3，是术后出血和肾脏移植失败的独立预测因子。单变量分析中，肾脏移植术后肝素抗凝<6小时和肾脏移植术后24小时内接受抗血小板治疗是术后出血的重要预测因素。研究表明：高CHA2DS2-VASc评分房颤，深静脉血栓形成和/或肺栓塞史，冠状动脉支架置入术的急性心肌梗死病史或中风史均是持续抗凝或抗血小板治疗的肾脏移植等待者的重要指征，围手术期停用抗凝药物比术后出血更危险^[76]。

虽然，对于遗体器官捐献肾脏移植等待者在规定的时间内停止抗凝或抗血小板治疗是不可能的。但是对于肾脏移植等待者的一些抗凝治疗方案，可适当调整。例如：有研究建议通过华法林治疗患者，将INR调整到到1.5^[77]，并通过新鲜冷冻血浆纠正凝血功能障碍到可接受的数值。而对于抑制血小板功能的药物，如阿司匹林和氯吡格雷通过不同的机制抑制血小板功能，同时使用会显著延长出血时间，增加出血并发症的发生率，对于同时服用阿司匹林和氯吡格雷的肾脏移植等待者建议停用其中一种药物。由于抗凝剂的使用会增加肾脏移植手术中输血的风险，必要时术前需与相关科室进行联合评估，讨论该患者围手术期抗凝方案的选择，仔细权衡围手术期出血与动静脉血栓形成的风险^[78,79]。

临床问题15：继发性甲状旁腺功能亢进症的肾脏移植等待者该如何治疗？

推荐意见16：肾脏移植术前需要监测甲状旁腺功能，根据临床指标早期行药物治疗，对于难治性、形成腺瘤及严重并发症患者，可行手术治疗（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

需要长期替代治疗的慢性肾脏病患者几乎都患有不同程度的矿物质和骨质紊乱^[80]。肾脏移植后1年仍有30～60%的患者出现持续性甲状旁腺功能亢进，导致同种异体移植物功能受损和矿物质代谢紊乱^[81]。移植后，由于免疫抑制，骨病的复杂性进一步增加。在移植后的前3个月内,甲状旁腺激素水平显著下降,但通常在1年后稳定在上升的水平。移植后血钙会增加,然后在2个月内稳定在正常范围的高端。手术后血磷迅速下降到正常水平或低于正常水平，如果出现低磷血症，应在2个月内解决。低水平的1,25(OH)2维生素D通常在移植后近18个月才达到正常值^[82]。继发性甲状旁腺功能亢进症的肾脏移植等待者的治疗首先应选择药物治疗，如西那卡塞、骨化三醇或维生素 D 类似物等，对于难治性、形成腺瘤及严重并发症患者，可酌情行甲状旁腺全切除术治疗^[83]。为避免全切后严重的钙磷代谢紊乱，可行甲状旁腺全切及前臂皮下甲状旁腺再植，该方法是一种安全、简单和有效的手术，不仅可以很好地控制移植后的甲状旁腺功能，也可在病情需要时容易切除移植腺体^[84]。

临床问题16：多囊肾致ESKD患者行肾脏移植术前准备有何特殊要求？

推荐意见17：建议当多囊肾有症状（肉眼血尿、感染），若反复发作或者没有足够的空间进行肾脏移植时分期行多囊肾切除术和肾脏移植手术（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

与合并其他原发疾病的ESKD患者相比，多囊肾不会在肾脏移植后复发，移植后生存率更高。由于移植后原肾体积缩小，因此，国内外学者对于肾脏移植前多囊肾是否需要切除存在一定的争议，并且多囊肾切除手术时机及手术方式也不尽相同^[85]。当多囊肾有症状 (例如反复疼痛、反复感染、血尿、呼吸衰竭等) 、怀疑是恶性肿瘤或者没有足够的空间进行移植手术时分期行多囊肾切除术和肾脏移植手术^[86]。无论何时切除多囊肾，肾脏移植受者的移植肾功能、并发症发生率、生存率等无明显差异，但同时行多囊肾切除术和肾脏移植手术可提高肾脏移植受者的满意度^[87]。

 

三、小结

潜在肾脏移植等待者的评估和管理是肾脏移植的第一步，也是肾脏移植全程管理中非常重要的一个环节，需要在国家政策和公平的原则下，根据医师的专业知识进行评估和必要的干预。本指南尽可能围绕循证医学展开叙述，但仍然有许多用于评估和治疗肾脏移植等待者的诊断和治疗方法仍然不在循证医学的覆盖范围之内。由于在许多领域受到现有证据的限制，一些陈述仅作为建议或未分级的建议。肾脏移植术前评估工作，仍需要结合多学科进展，不断更新、实践和总结，尽可能预防或减少肾脏移植术后并发症的发生。

 

执笔作者：孙平平（山西省第二人民医院），周华（山西省第二人民医院），刘致中（内蒙古包钢医院），陈好雨（山西省第二人民医院），丁小明（西安交通大学第一附属医院）。

通讯作者：

周华（山西省第二人民医院）

Email：747750425@qq.com

薛武军（西安交通大学第一附属医院）

Email：xwujun126@xjtu.edu.cn

周江桥（武汉大学人民医院）

Email：zhoujq@whu.edu.cn。

参编作者：董塬（山西省第二人民医院），高晓刚（海军军医大学附属长海医院），杨浩森（山西省第二人民医院），李立志（山西省第二人民医院），刘沐青（山西省第二人民医院），王佳丽（山西省第二人民医院），杨栋丽（山西省第二人民医院），邵笑笑（山西省第二人民医院）。

主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院）；周江桥（武汉大学人民医院），周华（山西省第二人民医院），于立新（北京清华长庚医院）。

审稿专家（按姓氏笔画排序）：门同义（内蒙古医科大学附属医院），王长安（郑州市第七人民医院），付绍杰（南方医科大学南方医院)，朱有华（海军军医大学长海医院），李响（中国人民解放军第八医学中心），刘致中（内蒙古包钢医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），周佩军（上海交通大学医学院附属瑞金医院），欧彤文（首都医科大学宣武医院），顾民（南京医科大学第二附属医院），徐健（南方医科大学南方医院），董震（青岛大学附属医院），蔡明（浙江大学医学院附属第二医院）。

 

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