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医药卫生领域的迅猛发展对临床研究提出了新要求。循证医学强调一切临床实践和卫生决策都应基于现有最好的科学研究证据，随机对照研究（RCT）是“证据”的金标准。近年越来越多的证据表明，临床真实世界研究可作为RCT的重要补充。

临床真实世界研究基于真实世界数据（RWD）。RWD是指与患者健康有关的和/或来源于日常医疗过程的数据。利用RWD分析解决无法通过RCT回答的临床决策问题即为真实世界研究（RWS）。由RWS获取的干预/防治策略证据称之为真实世界证据（RWE）。

RWE助力肾脏病临床决策。其优点包括：（1）减少RCT严格控制条件的局限性，提高决策外推性。（2）利用大样本和长程观察的优势，评价长期疗效和罕见不良反应。（3）比较不同人群疗效差异，为个性化医疗提供证据。（4）评价真实环境中干预的依从性。

近年，我们利用中国肾脏病大数据库（CRDS）中超过两千万住院患者的医疗数据，通过RWS，针对肾脏病临床实践中亟需解决的问题，为肾脏病治疗决策提供新证据。

案例1：能否用于治疗（whether）？IgA肾病患者能否用免疫抑制剂治疗？IgA肾病是最常见的免疫性肾小球疾病，但能否用免疫抑制剂治疗一直存在争议。由于相关RCT样本偏小且结论不一致，2021年KDIGO全球指南不推荐用免疫抑制剂治疗IgA肾病。我们通过CRDS2019—2022年共15441例肾活检后30日内开始治疗的IgAN，用倾向性评分匹配为2组（免疫抑制加支持疗法或单纯支持疗法），以eGFR较基线降低40%、肾衰竭、全因死亡为终点，证实免疫抑制剂治疗与单纯支持疗法相比，肾脏重要预后的风险显著下降。

案例2：哪些患者应该治疗（who）？伴高尿酸血症的慢性肾脏病（CKD）患者是否要用降尿酸药治疗？高尿酸血症是CKD常见的临床表型之一，但降尿酸治疗对CKD肾脏预后的影响仍存争议。2024年全球指南不建议无痛风的CKD患者用降尿酸药以延缓CKD进展。我们通过28家中心、56936例CKD伴高尿酸患者的真实世界研究，采用目标模拟随机分析，证实无论有无痛风症状，降尿酸治疗均降低CKD伴高尿酸患者3年主要终点的发生率。

案例3：何时治疗（when）？急性肾损伤（AKI）是否要停用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）？AKI缺乏有效治疗，防控影响预后的危险因素至关重要。RASi广泛用于心血管疾病、CKD等AKI的高危人群。发生AKI者是否要停用既往长期使用的RASi？我们利用CRDS和美国重症医学数据库（MIMIC）两个医疗数据库，用目标模拟随机，分析AKI发生后48小时内停或不停RASi与全因死亡的关联。结果表明，与不停药组相比，AKI发生两天内停用RASi，显著降低患者全因死亡风险。

案例4：选用何药（which）？高脂血症选用何种他汀类降脂药？阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是两种常用的他汀类降脂药，但缺少疗效和安全性的头对头比较。我们依据中国CRDS和英国UKB两个队列中具有心血管风险并服用他汀的患者，采用目标模拟随机方法，以全因死亡为主要终点，心、肾、肝、新发糖尿病不良结局为次要终点。研究结果表明，随访6年中，瑞舒伐他汀全因死亡率低于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀组主要心血管事件和肝脏事件较低，阿托伐他汀组新发糖尿病风险较低，为个性化选择他汀类降脂药提供了证据。

案例5：如何用药（how）？CKD如何联用RASi和SGLT2i？RASi和SGLT2i都是CKD支持疗法的一线药物，两类药物均可因肾血流动力学改变导致用药初期eGFR下降，两药如何联合治疗（同时或序贯）缺乏证据。我们采用33家医院中同时或序贯启动RASi与钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗的CKD患者的真实世界数据。采用目标模拟随机，评估主要终点（启动治疗后30天内血肌酐↑≥基线30%）。结果表明，与单药启用相比，两药同时启动显著增加主终点的风险。

总之，RWS为临床决策提供了新证据。RWE的质量与数据质量密切相关。RWS适合回答长期疗效、罕见病或实际医疗场景问题，但不能替代RCT。RWS的局限性在于“真实世界”的复杂性削弱了其内部效力。