引言：2022年12月12日，糖尿病领域国际权威指南——2023版美国《糖尿病诊疗标准》（下文称：ADA指南）正式发布。2023年6月，ADA指南一如既往迎来了年中更新。在刚刚结束的「第83届美国糖尿病协会科学会议（ADA）」上，ADA专家组对本次年中更新的主要内容进行了解读。

本次更新共涉及《第2章：糖尿病的分类和诊断》、《第3章：2型糖尿病及其相关合并症的预防或延迟发作》、《第4章：合并症的综合医学评价与评估》三个章节，关键词包括“1型糖尿病筛查与治疗新建议”、“非酒精性脂肪肝（NAFLD）的筛查与治疗新建议”和“胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）与吡格列酮的使用”等。更新内容于Diabetes Care期刊同步上线（文末附文献链接）。

更新内容一：GLP-1RA、吡格列酮为治疗首选，建议对所有2型糖尿病和糖尿病前期患者进行NAFLD筛查

新版ADA指南：建议对所有2型糖尿病或糖尿病前期成人患者（特别是伴有肥胖或心血管代谢危险因素/已确诊心血管疾病的患者），进行NAFLD筛查和纤维化风险分层（依据FIB-4指数），即使肝酶正常。而对于血浆转氨酶水平持续升高＞6个月且FIB-4指数低的糖尿病或糖尿病前期成人患者，应评估其他原因的肝病。

ADA指出，糖尿病与肝病均为临床常见慢性病，高达70%的2型糖尿病患者受肝脏疾病影响。在糖尿病前期以及肥胖1型糖尿病患者中，肝病也较为常见。NAFLD是糖尿病患者中最常见的肝脏疾病，可导致肝硬化、肝癌，并增加心血管疾病和死亡风险。此外，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）也是美国2型糖尿病患者肝硬化及肝移植的重要原因。

1.筛查工具

ADA指南建议利用纤维化-4（FIB-4）指数评分作为筛查工具（根据年龄、ALT、AST和血小板计算）。评分≥1.3分被认为是临床显著性纤维化高风险，2.6分以上则为极高风险。（FIB-4指数评分网站：https://www.mdcalc.com/calc/2200/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis）

佛罗里达大学盖恩斯维尔分校内分泌、糖尿病及代谢主任Cusi对此解释道：“我们之所以建议使用FIB-4指数，而不是像ADA过去建议的那样使用肝酶，是因为现在我们知道70%的T2DM患者已经患有脂肪变性，大约五分之一的患者患有纤维化，如果只使用肝酶，将会遗漏大部分患者。”

2.治疗方法：生活方式改变+GLP-1RA或吡格列酮

ADA指出，所有糖尿病或糖尿病前期合并NAFLD的成人患者都应改变生活方式（特别当伴有超重或肥胖时），建议考虑将已证实对非酒精性脂肪性肝炎有益的GLP-1RA作为减重生活方式干预的辅助治疗。吡格列酮或GLP-1RA是经活检证实的NAFLD合并2型糖尿病成人高血糖的首选治疗药物。胰岛素是成人2型糖尿病失代偿期肝硬化降糖治疗的首选药物。

具体建议如下：

➤建议4.11a：建议2型糖尿病或糖尿病前期成人患者（特别是伴有肥胖或心血管代谢危险因素/已确诊心血管疾病的患者），即使肝酶正常，也应筛查/风险分层伴有临床显著纤维化的非酒精性脂肪肝病（定义为中度纤维化至肝硬化），建议通过计算“纤维化-4指数（FIB-4，根据年龄、ALT、AST和血小板计算）”。B

➤建议4.11b：对于血浆转氨酶水平持续升高＞6个月且FIB-4指数低的糖尿病或糖尿病前期成人患者，应评估其他原因的肝病。B

建议4.12：具有不确定或高FIB-4指数的成人2型糖尿病或糖尿病前期患者，应通过瞬时弹性成像测定的肝脏硬度或血液生物标志物增强的肝纤维化进行额外的风险分层。B

➤建议4.13：结果不确定或者显著肝纤维化（即通过纤维化-4指数、肝硬度测量值或肝纤维化增强）风险高的成人2型糖尿病或糖尿病前期患者应转诊至消化科医师或肝病科医师处接受进一步检查。推荐采用多学科综合治疗进行长期管理。B

➤建议4.14：患有2型糖尿病或糖尿病前期的成年人，特别是伴有超重或NAFLD的肥胖者，应建议改变生活方式，以促进体重减轻，最好加入结构化的营养计划和体育活动计划，以促进心脏代谢益处（B）和组织学改善。C

➤建议4.15 对于伴有NAFLD的2型糖尿病的成年患者（特别是伴有超重或肥胖），考虑将已证实对非酒精性脂肪性肝炎有益的GLP-1RA作为减重生活方式干预的辅助治疗。B

➤建议4.16 吡格列酮或GLP-1RA是伴有非酒精性脂肪性肝炎2型糖尿病成人患者高血糖或通过无创检测发现有临床显著肝纤维化的NAFLD高危患者的治疗首选。A

➤建议4.17a：在2型糖尿病合并NAFLD的成年患者中，可根据临床指征继续使用吡格列酮或GLP-1RA以外的降糖治疗，但这些治疗对非酒精性脂肪性肝炎无获益证据。

➤建议4.17b：胰岛素是治疗失代偿期肝硬化的成人2型糖尿病患者高血糖的首选药物。C

➤建议4.18a：2型糖尿病合并NAFLD成人患者心血管风险增加。因此，建议对心血管危险因素进行综合管理。B

➤建议4.18b：他汀类药物治疗对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝代偿性肝硬化的成年人是安全的，应根据临床指示开始或继续治疗以降低心血管风险。（B）对于失代偿性肝硬化患者，鉴于安全性和有效性数据有限，应谨慎使用他汀类药物并密切监测。（B）

➤建议4.19a：对于2型糖尿病合并非酒精性脂肪性乙型肝炎的成人患者，应考虑将代谢手术作为治疗非酒精性脂肪性肝炎的一种选择，以改善心血管结局。B

➤建议4.19b：代谢手术应谨慎用于由非酒精性脂肪性肝病B导致的代偿性肝硬化的成人2型糖尿病患者，不建议用于失代偿性肝硬化。B

更新内容二：疾病管理前移——强调胰岛自身抗体在1型糖尿病筛查中的作用

新版ADA指南指出，根据美国食品和药物管理局（FDA）最近批准的一种延缓1型糖尿病发病的新药，就指南“糖尿病的分类和诊断”章节内容进行更新，以完善1型糖尿病的筛查、诊断相关内容以呼应FDA关于延迟1型糖尿病发病干预策略的现行指导意见：

➤建议2.5：有关症状前1型糖尿病的筛查，可以通过检测胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶自身抗体、胰岛细胞抗原2自身抗体或锌转运体8抗体。B

➤建议2.6：存在多种胰岛自身抗体是临床1型糖尿病的危险因素，可通过血糖异常检测进行近期风险预测。当发现患者存在多种胰岛自身抗体时，应考虑转诊至糖尿病中心进行进一步评估和/或考虑进行临床试验或已获批准的治疗方案，以可能地延迟临床1型糖尿病的发展。B

更新内容二：2期1型糖尿病患者，考虑Teplizumab-mzwv治疗

新版ADA指南指出，根据FDA最近批准的一种延缓1型糖尿病发病的新药，就指南“预防或延缓2型糖尿病和相关合并症”章节内容进行更新，以完善1型糖尿病的筛查、诊断相关内容以呼应FDA关于延迟1型糖尿病发病干预策略的现行指导意见：

➤建议3.14：对于年龄≥8岁的2期1型糖尿病患者，应考虑Teplizumab-mzwv治疗，以延迟有症状型1型糖尿病的发生。B

Teplizumab被批准用于延迟8岁及以上2期1型糖尿病成人和儿童患者的3期1型糖尿病发病，其部分依据是对1型糖尿病高危亲属进行的一项研究的疗效结果。在这项研究中，44人被随机分配接受14日teplizumab治疗，32人被随机分配接受安慰剂治疗。根据随机分组时年龄和口服葡萄糖耐量试验状态分层的Cox比例风险模型，在teplizumab组和安慰剂组中，至诊断为3期1型糖尿病的中位时间分别为50个月和25个月，中位随访时间为51个月时，差异为25个月。最常见的不良反应为淋巴细胞减少（73%），其次为皮疹（36%）。

目前就“预防或延缓3期1型糖尿病发病”正在进行大量临床研究，主要目标人群为那些有自身免疫证据但没有症状的患者，或延缓3期发病后胰岛素分泌能力的丧失的患者，已经得到一些初步的有希望的结果。

文献链接：https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1

参考资料：

[1]Addendum. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S19–S40

[2]Addendum. 3. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S41–S48

[3]Addendum. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S49–S67