摘要
存在问题：医院阻断艾梅乙母婴传播管理不规范，2024年艾梅乙孕早期检测率61.15%、梅毒孕产妇治疗率75.00%、乙肝病毒表面抗原阳性孕产妇所生儿童乙肝疫苗及时接种率92.08%，均低于国家要求。
改进依据：根据国家卫健委妇幼健康中心《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播评估指导手册（2024年版）》及河北省《河北省消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播评估表》要求，医院成立由主管院长担任组长的领导小组，进一步规范阻断艾梅乙母婴传播的管理。
改进指标：
1. 孕产妇孕早期检测率=孕早期（孕 12+6周以内） 接受过至少 1次艾梅乙检测的产妇数 /同期分娩产妇数×100%
2. 梅毒感染孕产妇治疗率=接受至少 1 次梅毒治疗的产妇数/同期分娩梅毒产妇总数×100%。
3. 乙肝病毒表面抗原阳性孕产妇所生儿童乙肝疫苗及时（12h内）接种率=乙肝暴露儿童中 12 小时内接种首剂乙肝疫苗的人数/同期乙肝暴露儿童总数×100%。
预期目标：采取系列措施，半年内达到以下目标值
1. 孕产妇孕早期检测率提高至70%。
2. 梅毒感染孕产妇治疗率提高至95%。
3. 乙肝病毒表面抗原阳性孕产妇所生儿童乙肝疫苗及时（12h内）接种率提高至95%。
延伸成果：
1. 制定SOP：门急诊及住院转诊SOP、急产处理SOP、临产首检检测和报告SOP等。
2. 院内推广：将艾梅乙质量改进措施同步应用于其他高危孕产妇管理。
3. 院外推广：利用河北省省产科质控中心平台将成功案例推广至各助产机构，提高全省阻断艾梅乙母婴传播管理水平。
4. 会议投稿：总结《阻断艾梅乙母婴传播质量改进案例》并投稿相关会议。
医院领导高度重视，由主管院长牵头，立即召开全院分析整改会议，确定质量问题、根因分析、制定整改措施、信息化深度参与，制定工作计划并组织实施。
（一） 根因分析
1. 门诊办公室作为消除艾梅乙母婴传播的牵头部门将“实现国家消除’艾梅乙‘母婴传播工作目标”确定为质量问题。
2. 通过深入临床、医技、职能科室调研，查找原因，并通过鱼骨图（图1）分析根因。
3. 利用医院周例会上，经多学科讨论，确定主要原因并针对性制定整改措施。制定《石家庄市第四医院关于进一步规范消除艾梅乙母婴传播工作的通知》文件并组织实施（图2）。
（二） 改进计划和实施
1. 改进计划：根据文件，制定台账，规定完成时限（图3）。
2. 实施步骤
（1）根据医院下发的红头文件，成立由主管院长牵头，医务科，门诊办，护理部，感控科，公共卫生等科室主任参与的领导小组，建立五个专班，并建立“艾梅乙管理群”“艾梅乙病历质控群”“艾梅乙质控员群”。由门诊办牵头，制定并完善《临产时艾滋病、梅毒、乙肝感染状态不明孕产妇分娩流程》《生殖中心行辅助生殖技术前“艾梅乙”诊疗流程》《梅毒阳性急产患者处理流程》等系列流程。
（2）加强门诊管理，促进早期检测
①向市卫健委申请早孕建档权限。从方便孕产妇角度出发，尽早建档。作为国家早孕关爱监测机构，利用早孕门诊，提高孕早期建档率和孕期首检率，将艾梅乙孕妇风险评估再提前。
②推行免费检测，提高免费检测率。实行艾梅乙孕期首检免费、建档首检免费、临产首检免费，将孕期首检时间从12周提前至孕8周，提高孕早期检测率。在产科门诊摆放孕期免费检测提示，录制孕期免费艾梅乙检测推广视频，加强宣传。
③加强孕妇宣教。孕妇学校增加单阳管理，母乳喂养，消除歧视课程频次。
（3）建立艾梅乙孕产妇报阳机制，加强艾梅乙母婴诊疗过程管理。每日提取前一日门诊及住院阳性患者，门诊办质控门诊病历书写即转诊闭环情况；护理部质控乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗注射情况；病案室质控在院病历书写质量形成《艾梅乙病案质控报告》；医务科质控个案资料填写质量等。
（4）加强艾梅乙相关培训学习
组织院内培训6次，内容涵盖管理机制，规范服务，数据管理，实验室控制，权益保障五个模块，培训人数795人次，培训后通过测试质控培训效果，重难点问题反复培训。
（5）通过信息化手段助力艾梅乙数据规范管理
近年医院已通过电子病历五级、互联互通四甲和智慧服务三级，针对分娩量大、数据标准高等自身服务特点，利用信息化手段，完善“孕期首检”，“临产首检”，“分娩登记本”等报表，规范个案卡填写等，提高数据记录、统计分析的质量。
（6）加强数据分析质控。实行院科两级质控，科室质控员质控个案卡后，提交职能科室质控后再上传系统。每月汇总分娩登记本，药剂科，临床科室，检验科等上报阳性人数，数据多方面比对。
2025年1-8月我院分娩产妇孕早期检测率由61.15%提升至66.64%，梅毒孕产妇治疗率由75.00%提升至100%，乙肝病毒表面抗原阳性孕产妇所生儿童乙肝疫苗及时（12h内）接种率由92.08%提升至98.36%，国家指标显著提升。门急诊和住院病历书写得到规范，病历规范书写率由改进前的35.6%提升至88.9%，未发生艾梅乙母婴传播。
