产前筛查的发展

产前筛查的目标疾病从最初的开放性神经管缺陷, 到胎儿常见染色体非整倍体、单基

因病,

1.1 开放性神经管缺陷

针对开放性NTD的中孕期母血清AFP筛查成为第一个产前筛查检测项目.

通过超声检查可以直接观察到胎儿脊柱, 颅脑的 “柠檬征”和“香蕉征”则提示胎儿可能罹患脊柱裂.通过超声筛查脊柱裂的检出率为90% ~95%, 现直接采用超声筛查NTD.

1.2

胎儿常见染色体非整倍体

胎儿常见染色体非整倍体指的是21、13和18三 体. 根据筛查原理的不同, 可将其分为2类: (ⅰ) 基于母血清生化指标的产前筛查(MSS). (ⅱ) 基于胎儿cfDNA的产前筛查, 即无创产前检测(NIPT).如人绒毛膜促性腺激素(hCG)、未结合雌三醇(uE3)、抑制素A(inhibin A)等发展出中孕期二联、三联、四联筛查方案.

无创产前筛查的共识 , 明确指出cfDNA检测是最敏感的对于胎儿21、18、13三体综合征产前筛查的技术手段. 是目前最有效的、应用最广泛的胎儿常见染色体非整倍体的产前筛查方法.

1.3

单基因病的携带者筛查

随着测序技术的发展, 单基因病的携带者筛查逐渐成为产前筛查的重要组成部分, 主要针对因认知和身体残疾影响生活质量的疾病, 使预期寿命缩短的疾病, 或通过药物、手术干预能够改善的疾病

2 产前遗传学诊断技术的发展

产前遗传学诊断是指利用绒毛、羊水、脐血等样本对胎儿遗传性疾病进行诊断. 随着遗传学技术的不断发展, 产前诊断技术领域也历经细胞遗传学诊断、 细胞分子遗传学诊断和分子遗传学诊断三个阶段. 以染色体微阵列分析(CMA)和NGS技术为代表的分子遗传学诊断技术极大地推动了染色体病和单基因病的产前诊断。

(1) 细胞遗传学诊断

G显带的染色体核型分析依然是产前细胞遗传学诊断的金标准, 但细胞培养耗时长, 通常只能检出10 Mb以上的片段改变.

(2) 细胞分子遗传学诊断

主要技术包括荧光原位杂交(FISH) 和荧光定量PCR(CR, QFPCR), 用于快速检测胎儿13、18、21、性染色体有无数目异常, 通常可在1~3天获得结果, FISH与标准G显带核型分析的一致性在99%以上, 敏感性、特异性和预测值也都大于99%.

(3) 分子遗传学诊断.

无论是细胞遗传学检测还是分子细胞遗传学检测, 都存在局限性. 前者方法耗时、分辨率低, 而后者又不能做到全局分析. CMA检测能够在全基因组水平上进行扫描, 可检出小于100 kb大小的CNV, 基本可以克服以上染色体分析技术的缺陷, 因此又被称为“分子核型分析”. 根据检测平台及其所检测出的CNV类型的不同, CMA技术可被分为两大类: 单核苷酸多态性微列阵(SNP array)和基于微阵列芯片的比较基因组杂交(aCGH)技术, 目前大多采用CNV+SNP两者结合的芯片.aCGH可检测出12.2%的致病性CNV, 从而推荐将aCGH作为对于未知原因的发育迟缓、智力低下、多种体征畸形以及自闭症的首选检测方法.和传统的细胞遗传学检测相比, CMA检测最大的优势在于能够检出更小的不平衡性改变、无需细胞培养、自动化操作、快速得到结果. 推荐对于所有选择进行侵入性产前诊断的患者都进行CMA检测。

ES技术可分为全外显子测序(WES)和临床外显子测序(CES)两大类. ES最初主要用于儿童遗传病的诊断。2020年ACMG发布指南, 正式推荐对于超声发现胎儿结构异常且核型分析和CMA检测结果正常的病例, 应进一步行ES检测以排除胎儿单基因变异分子遗传学检测在临床的广泛应用使得人们的理念和对产前诊断指征的认知随之发生改变, 主要体现在以下三个方面: 孕妇高龄( AMA)、超声软指标、cfDNA检测发现的除21、13、18三体以外的其他染色体异常.

3.1 AMA

ACOG在2020年发布关于胎儿染色体异常的产前筛查指南 , 指出任何孕妇都可以选择进行cfDNA检测或者是侵入性产前诊断, 而无论孕妇年龄多少岁, 如果选择后者, 则应进行包含CMA检测在内的遗传学检测. AMA不再是侵入性产前诊断的指征.

3.2 超声软指标

产前超声异常包括胎儿结构异常和超声软指标.前者往往由于胎儿遗传性疾病所致, 其潜在机制包括染色体异常、致病性CNV、致病性单基因变异、UPD等, 此类病例已逐渐成为目前产前遗传学诊断最主要的指征。

对NT增厚和颈部水囊瘤病例进行详细的遗传咨询并提供产前遗传学检测.

3.3 cfDNA检测的意外发现

原因大致可以分为以下三类: (ⅰ) 胎儿染色体异常; (ⅱ) 局限性胎盘嵌合体(CPM); (ⅲ) 母体CNV.大部分病例都涉及到胎儿或胎盘的染色体异常, 应对此类病例进行侵入性产前诊断, 并重视妊娠结局随访

4总结与展望

无论是产前筛查还是产前诊断领域已进入到分子时代, 检测的目标疾病也从单一的染色体非整倍体迅速扩展到致病性CNV、单基因病、UPD等领域, CMA检测已经成为标准遗传学检测.

强调每个孕妇都可以在知情同意的基础上选择是否进行侵入性诊断性检测, 孕妇高龄不再作为进行产前诊断的指标或依据. 检测的目标疾病、局限性、检测周期、费用, 由孕妇在知情同意的基础上根据自身意愿自行选择。

虽然高龄不再是侵入性产前诊断的独立指征已成为事实，但是个人认为对于年龄超过40岁者还是应该推荐产前诊断。

孤独症遗传学病因占比大概多少？寻找孤独症遗传学病因时，推荐的遗传学检测是什么？脆X和CMA吗？是不是父母和患病者要同时检测？如果既往生育过孤独症患儿，准备下一胎时怎么遗传咨询？有必要孕期建议产前诊断吗？